張文科 王建琴 楊慶恒 王運強 張軍生 康根超

(河北省晉州市中醫(yī)院內科，河北 晉州 052260)

我國是卒中高發(fā)國家，卒中是高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病，卒中患者中2/3以上留有不同程度的殘疾［1］。缺血性卒中在卒中患者中占據(jù)相當大的比例，50歲以上男性發(fā)病較多，常于休息、靜止或睡眠時發(fā)病，常有頭暈、一側肢體麻木或無力等先兆癥狀，最終出現(xiàn)偏癱、失語等。缺血性卒中是一個高度異質性的疾病，病因千差萬別，層層遞進地分析其疾病特點及發(fā)病機制，結合患者全身狀況進行完整全面的臨床評價，

是進行個體化針對性治療的前提和基礎［2］。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，辨證論治符合當今“個體化、針對性”治療的理念，我們對大量卒中患者進行中醫(yī)辨證分型后發(fā)現(xiàn)，在急性期過后多數(shù)缺血性卒中患者屬于氣虛血瘀型。此型患者多表現(xiàn)為半身不遂，肢體癱軟，言語不利，口舌歪斜，氣短乏力，偏身麻木，飲食嗆咳等。2010－01—2011－12，我們在西醫(yī)常規(guī)基礎上加用易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中34例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療32例對照，觀察對神經(jīng)功能缺損的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部66例均為河北省晉州市中醫(yī)院內科住院患者，隨機分為2組。治療組34例，男18例，女16例;年齡50 ～70 歲，平均年齡(60.20±4.20)歲;病程14 ～28 d，平均病程(20±5.30)d;合并原發(fā)性高血壓10例，2型糖尿病6例。對照組32例，男17例，女15例;年齡50～70歲，平均年齡(61.15±3.30)歲;病程14 ～28 d，平均病程(21±4.25)d;合并原發(fā)性高血壓12例，2型糖尿病8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照“中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010”［3］和“各類腦血管疾病診斷要點”［4］。①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上;④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有梗死病灶。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照“中風病診斷與療效評定標準”(試行)［5］。①主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜;②次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調;③起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀;④發(fā)病年齡:多在40歲以上;具有2個主癥以上，或1各個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。中醫(yī)“氣虛血瘀證”診斷標準半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，氣短乏力，自汗出，舌質黯淡，苔白膩或有齒痕，脈沉細澀。

1.2.2 納入標準 ①年齡55～75歲;②西醫(yī):符合西醫(yī)缺血性卒中診斷且屬于恢復期;③中醫(yī):符合中風診斷標準且中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，或證型兼夾，以氣虛血瘀為主要證型者。

1.2.3 排除標準 ①不符合中、西醫(yī)診斷;②急性期患者(發(fā)病14 d以內);③中醫(yī)診斷證型兼夾較多，有氣虛血瘀證的表現(xiàn)，但不以其為主要證型者;④嚴重心、腦、肝、腎疾病及精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)100 mg，早1次口服，兼配合靜脈滴注活血化瘀、改善循環(huán)及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物常規(guī)治療。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加服自擬易通湯。藥物組成:黃芪30～60 g，當歸 10 ～20 g，川芎 10 ～15 g，桃仁10～15 g，雞血藤15～30 g，絲瓜絡20～30 g，淫羊藿10～15 g，肉蓯蓉10～15 g，肉桂6～10 g。氣虛甚者加黨參10～20 g;血瘀甚者加水蛭6～10 g、地龍10～15 g;兼血虛者加丹參20～30 g;下肢痿弱甚者加續(xù)斷15～20 g、桑寄生15～25 g、牛膝15～20 g;兼有言語不清者加石菖蒲15～20 g、遠志15～20 g;陽氣不足、畏寒肢冷者加桂枝10～15 g、附子6～10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均以14 d為1個療程，觀察2個療程。

1.4 觀察指標及方法 觀察比較2組治療前、后患者神經(jīng)功能缺損程度評分的變化［6］，并統(tǒng)計療效。治療前后檢測患者肝、腎功能及血、尿常規(guī)的變化。

1.5 療效標準 基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;顯著進步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級;進步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少18% ～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損程度評分減少或增加18%以內;惡化:神經(jīng)功能缺損程度評分增加18%以上［6］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較分，±s

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組 34 20.84 ±3.20 11.65 ±4.80*△對照組 32 23.35 ±4.70 17.37 ±5.30*

由表2可見，2組治療前神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組治療后神經(jīng)功能缺損評分均減少，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且治療組較對照組減少顯著(P＜0.05)。

2.3 2組不良反應 2組治療前后肝、腎功能及血、尿常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化，患者服藥期間均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

缺血性卒中常伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:①短暫腦缺血性發(fā)作(TIA):發(fā)作性神經(jīng)功能缺失，持續(xù)數(shù)分鐘至2 h，恢復后無后遺癥，可反復發(fā)作;頸動脈系統(tǒng)TIA:肢體無力至癱瘓，感覺或語言障礙，單眼黑朦，少數(shù)有意識障礙;椎動脈系統(tǒng)TIA:眩暈、復視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴、聽力和吞咽障礙等。②可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損:表現(xiàn)同TIA，但持續(xù)時間超過24 h，可達數(shù)日至3周，可逐漸完全恢復。③進展性卒中:神經(jīng)功能缺損在幾小時至幾天內仍在發(fā)展，呈階梯式加重。④完全性卒中:神經(jīng)功能缺失癥狀在發(fā)病6 h內達高峰，持續(xù)3周以上，常伴意識障礙。通過單純的抗凝、改善循環(huán)治療，部分輕癥患者神經(jīng)功能缺損能夠完全恢復，但大多患者會遺留不同程度的后遺癥。

卒中屬于中醫(yī)中風范疇，是以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，語言不利，半身不遂，或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂主要表現(xiàn)的疾病。依據(jù)其自汗出、氣短乏力、偏身麻木等特點，可辨證為氣虛血瘀證。中醫(yī)認為，患者平素氣血虧虛，陰陽失調，加之憂思惱怒，嗜酒肥甘，房室勞累，外邪侵襲，以致氣血逆亂，瘀阻脈絡，蒙蔽清竅而致本病發(fā)生，年老正虛是發(fā)病主因。《雜病源流犀燭·中風源流》云:“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病?！蹦昀蠚庋咎?，加之內傷積損，或縱欲傷精，或久病氣血耗傷，氣虛則血行不暢，腦脈瘀阻。中風患者恢復期大多屬于氣虛血瘀證［7］。我們自擬易通湯以黃芪為君，黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補氣要藥，氣足則能助血行。當歸甘溫質潤，補血圣藥，補血活血;川芎辛散溫通，為血中之氣藥，配黃芪使其補而不滯。共為臣藥。桃仁、雞血藤、絲瓜絡皆為活血化瘀通絡之品;淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂溫補腎陽，壯元氣之根。共為佐使。諸藥合用，益氣活血，溫補腎陽，正氣充，元陽足，瘀血化，功能健。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)，降低血液黏稠度，降低血小板聚集率，增強紅細胞變形能力，清除自由基，抗氧化，增強腦細胞耐缺氧能力，增強受損腦細胞的修復功能［8］;川芎生物堿成分川芎嗪能降低血小板表面活性，抑制體內外血小板聚集，對已聚集的血小板有解聚作用，從而可預防血栓形成，能擴張外周血管，改善心、腦微循環(huán)，還可促進神經(jīng)元前體細胞直接遷移至缺血皮質和紋狀體，能通過促進神經(jīng)元前體細胞的遷移對腦缺血后腦功能的自身恢復起重要作用［9］;當歸提取物能增強腦細胞抗氧化能力，激活神經(jīng)信號傳導途徑，促進內皮型一氧化氮合酶的表達，保護對抗內皮細胞受到氧自由基的損傷［10－11］;淫羊藿所含淫羊藿苷對增殖血管平滑肌細胞有促進凋亡作用，能顯著增加家兔和狗腦血流量，降低腦血管阻力，可擴張血管平滑肌而增加實驗動物腦血流量，保護腦缺血損傷，其總黃酮同樣對腦缺血有保護作用［12］;肉蓯蓉總苷提高能增加實驗小鼠記憶力，可能與增加腦自由基清除酶活性，防止脂質過氧化，防止腦萎縮，保護神經(jīng)功能有關［13］。

本研究結果表明，易通湯對氣虛血瘀型缺血性卒中患者臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，可有效地改善患者神經(jīng)功能缺損程度，改善臨床癥狀，提高其生活質量。中藥的多靶點、多角度、多層次、多環(huán)節(jié)的作用機制，為治療和預防卒中提供良好機遇，是今后最有前途的干預卒中治療的途徑之一［14］。

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［3］ 中華醫(yī)學會神經(jīng)學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146 －153.

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