葉江琳 吳杰妍

(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 510360)

卒中后中樞性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)是卒中常見并發(fā)癥之一，是卒中后痛覺傳遞通路受損的癥狀，多繼發(fā)于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀動脈供血區(qū)受損后，亦被稱為“丘腦疼痛綜合征”，表現(xiàn)為一側(cè)肢體難以緩解和藥物抵抗的持續(xù)疼痛，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間延長，嚴重影響患者生存質(zhì)量。2011-11—2012-11，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫針灸配合中藥治療CPSP 26例，并與西醫(yī)常規(guī)治療26例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1 診斷標準 ①符合Klit等［1］推薦的CPSP診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診為卒中，卒中發(fā)生時或發(fā)生后出現(xiàn)疼痛。②通過影像學，消極的或積極的感覺特征明確，軀體疼痛的部位與中樞神經(jīng)損傷區(qū)域相對應(yīng)。③疼痛視覺模擬評分(VAS)［2］3～10分，簡版McGill疼痛問卷-2(SF-MPQ-2)［3］評分47 ～66 分。

1.1.2 納入標準 符合CPSP診斷標準;年齡＜70歲，病程＜1年;患者知情同意并簽署知情同意書接受治療。

1.1.3 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者;排除由其他原因?qū)е碌奶弁?，如運動、炎癥和其他組織損傷;排除其他類型的疼痛，如軀體感覺性疼痛和外周神經(jīng)病理性疼痛;嚴重神經(jīng)功能缺損，如失語、視聽障礙，不能配合測評和治療者。

1.2 一般資料 全部52例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，使用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組26例，男20例，女6例;年齡49～68歲，平均(57.48±14.26)歲;病程20～46 d，平均(57.48±14.26)d;卒中類型:腦出血7例，腦梗死17例，混合型2例。對照組26例，男18例，女8例;年齡52～69歲，平均(58.62±13.75)歲;病程20～47 d，平均(35.56±5.34)d;卒中類型:腦出血8例，腦梗死15例，混合型3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均使用《中國腦血管病防治指南》［4］推薦藥物、手術(shù)(含微創(chuàng)手術(shù))及介入治療進行卒中治療，同時加服鎮(zhèn)痛藥物。所有病例均建立包括基線資料在內(nèi)的專用治療病歷，以便進行系統(tǒng)治療。

1.3.1 治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加溫針灸聯(lián)合中藥治療。溫針灸取穴:水溝，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、風池、天柱、外關(guān)、極泉、陽陵泉、委中。患者取臥位，用 0.35 mm×40 mm或0.35 mm×50 mm毫針針刺所選穴位。進針得氣后將艾條切成1.5 cm長小段置于針尾上燃燒，施以溫針灸，每穴灸3壯，留針30 min后出針，每日1次。中藥予桃紅四物湯加減。藥物組成:桃仁15 g，紅花10 g，川芎10 g，當歸10 g，白芍藥 15 g，甘草 6 g，地龍 10 g，香附 10 g，五靈脂15 g。每日1劑，水煎取汁100 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)加用鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H43020561)50 mg，每日2次口服。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛癥狀評分 2組治療前后分別使用VAS及SF-MPQ-2量表進行評分，以具體評分數(shù)值變化進行疼痛改善評估。

1.4.2 生存質(zhì)量量表評分 2組治療前后分別使用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)［5］及中文版日常生活能力評定Barthel指數(shù)(BI)［6］進行評分，以具體評分數(shù)值變化進行生存質(zhì)量改善評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，使用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SF-36及BI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后SF-36及BI評分比較分，±s

表1 2組治療前后SF-36及BI評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=26)對照組(n=26)治療前 治療后SF-36評分 409.52±118.27 534.28±126.69＊△治療前 治療后419.38±120.41 486.44±133.52 BI評分 50.31±29.30 68.63±32.57＊△51.13±30.62 59.65±31.42

由表1可見，治療組治療后SF-36及BI評分與本組治療前及對照組治療后比較均明顯升高(P＜0.05)。對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組治療前后VAS及SF-MPQ-2評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS及SF-MPQ-2評分比較分，±s

表2 2組治療前后VAS及SF-MPQ-2評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=26)對照組(n=26)治療前 治療后VAS評分 8.3±1.4 4.2±0.7＊△治療前 治療后8.1±1.6 6.9±1.3 MPQ評分 57.7±10.4 39.4±5.3＊△60.1±11.2 52.7±10.3

由表2可見，治療組治療后VAS及SF-MPQ-2評分與本組治療前及對照組治療后比較均明顯降低(P＜0.05)。

3 討論

卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，我國每年新發(fā)卒中患者約200萬，其中70%～80%的患者因后遺癥影響生活［7］。卒中后慢性疼痛也是卒中后遺癥之一。其中肩痛、卒中后中樞性疼痛、痛性痙攣、頭痛等是最常見的卒中后慢性疼痛類型。CPSP一般在神經(jīng)受損后1個月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為藥物抵抗和難以緩解的疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學對此類疼痛尚無通用、有效的治療方法，嚴重影響患者生存質(zhì)量［8］。目前，對于CPSP的治療主要包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療和電刺激。其中藥物治療較為常用，常用的治療藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥及阿片類藥物。三環(huán)類抗抑郁藥為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，阿片類藥物由于其戒斷癥狀嚴重，一般不作為一線用藥［9］。而手術(shù)治療多為創(chuàng)傷性操作，雖然有良好的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有功能損害可能，故不作為常規(guī)治療手段。因此，尋求一種安全、有效的CPSP治療方法顯得尤為重要。

卒中屬中醫(yī)學中風范疇。唐宋以前論中風以“外風”學說為主，《靈樞》認為中風的病因主要是真氣不足，而邪氣獨留;《素問·靈蘭秘典》指出“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃”;《金匱要略》認為是經(jīng)絡(luò)空虛，風邪乘虛入中。由上可見，卒中的病位在腦，病理機制是“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”。卒中后疼痛病機在于中風后各種原因引起的經(jīng)脈氣血運行不暢?！端貑枴づe痛論》指出:“寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之則痛?！倍?jīng)脈氣血的流行又與心、神關(guān)系密切，神能導(dǎo)氣，氣暢則道通，通則不痛，“心寂則痛微”。因此，CPSP的病機為氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)。《血證論》指出:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯凝而痛，所謂痛則不通也?！敝我遂铕鐾ńj(luò)，行氣止痛。本研究運用溫針灸結(jié)合桃紅四物湯進行治療。其中溫針灸是針刺與艾灸結(jié)合運用的一種方法，具有溫陽行氣、溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛等作用。水溝為督脈、手足陽明經(jīng)之會，督脈起于胞中，上行入腦，開竅啟閉以“醒腦調(diào)神”;內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，通于陰維，屬厥陰心包之絡(luò)穴，有養(yǎng)心寧神、疏通氣血之功;風池、天柱疏通氣血，安神定眩;外關(guān)、極泉、陽陵泉、委中通經(jīng)活絡(luò)。溫針灸諸穴，遠近配合，能起調(diào)和臟腑、調(diào)神理氣、祛瘀通絡(luò)、活血止痛等作用。針刺可刺激局部穴位感受器，降低交感神經(jīng)的興奮性，促進局部血液循環(huán)，改善代謝和營養(yǎng)血管神經(jīng)。桃紅四物湯方中桃仁、紅花、川芎活血化瘀;地龍通絡(luò)活血化瘀;配合五靈脂加強疏通血脈、散瘀止痛之功;予香附行氣止痛;當歸補血養(yǎng)肝，活血止痛;白芍藥斂陰養(yǎng)肝，緩急止痛;甘草和中，調(diào)和諸藥。諸藥共奏活血養(yǎng)血、化瘀止痛之功。

本研究對CPSP患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加運用溫針灸配合中藥綜合治療，可明顯緩解患者疼痛癥狀，促進神經(jīng)功能的改善和日常生活能力的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。且毒副作用少，創(chuàng)傷小，可以長期服用，有著西醫(yī)治療無法替代的優(yōu)勢，是西醫(yī)常規(guī)治療CPSP的有益補充，值得臨床借鑒和推廣。

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