秦建生

(廊坊市第四人民醫(yī)院，河北霸州065700)

患者男，53歲。主訴:反復(fù)尿頻、尿急8月余，間歇性肉眼血尿1月余。既往無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、藥物過(guò)敏史。B超檢查:膀胱后壁有一實(shí)質(zhì)性占位，約1.2cm×1.5cm。膀胱鏡檢查:膀胱后壁有一占位，約1.1cm×1.3cm，表面光滑充血，基底大。泌尿科以膀胱腫瘤收住院。入院檢查:血壓135/75 mmHg，心率78次/min，余指標(biāo)均(－)。輔助檢查:胸部X線檢查(－)，心電圖檢查(－)。擇日擬行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)日，患者入手術(shù)室，建立靜脈通路，多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)。入手術(shù)室檢查:血壓 145/80 mmHg，心率 85次/min，SpO299%?；颊呷∮覀?cè)臥位，選擇L2～L3腰椎間隙行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，麻醉平面為S5～T11。手術(shù)開(kāi)始后患者意識(shí)清醒，鎮(zhèn)痛完善，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行30 min時(shí)，患者血壓突然升高至190/105 mmHg，意識(shí)清醒，心率75次/min，無(wú)任何不適。隨即靜脈注射芬太尼0.05 mg+氟哌利多2.5 mg+咪達(dá)唑侖1 mg，患者意識(shí)消失。然而血壓并未降低，反而繼續(xù)升高，從190/105 mmHg升至250/115 mmHg，隨即暫停手術(shù)，同時(shí)立刻靜滴硝普鈉3 μg/(kg·min)，約4 min后，患者血壓逐漸下降至170/100 mmHg。手術(shù)繼續(xù)，術(shù)中維持1～2 μg/(kg·min)硝普鈉靜滴，直至手術(shù)結(jié)束，患者血壓一直穩(wěn)定在140～175/85～105 mmHg。手術(shù)時(shí)間90 min。

討論:本例術(shù)后病理報(bào)告為膀胱嗜絡(luò)細(xì)胞瘤［1］。通過(guò)該病例，我們得到以下啟示:①對(duì)嗜絡(luò)細(xì)胞瘤認(rèn)識(shí)不全面:對(duì)于典型的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，診斷上沒(méi)有太大困難，但一些特殊類型(靜止型、復(fù)發(fā)性、多發(fā)性、兒童型等)的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，其癥狀不典型，表現(xiàn)復(fù)雜，易延誤診治。靜止型嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是特殊類型嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的一種，其分為兩種表現(xiàn)形式，即隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤［2］和無(wú)功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤［3］。隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是指平時(shí)未表現(xiàn)出高血壓等征象，但在嚴(yán)重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下，血壓可急驟上升的嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。無(wú)功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是指圍術(shù)期均無(wú)血壓波動(dòng)的類型。綜合本例患者臨床表現(xiàn)，符合隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的特征，術(shù)中患者出現(xiàn)的高血壓危象，原因?yàn)楫?dāng)術(shù)者切除腫瘤時(shí)，由于瘤體受到刺激，導(dǎo)致大量?jī)翰璺影?主要是去甲腎上腺素)釋放，故出現(xiàn)血壓驟升。當(dāng)腫瘤切除后，兒茶酚胺的分泌也隨之恢復(fù)正常，因此血壓逐漸恢復(fù)正常。②術(shù)前檢查不充分:由于該例患者臨床癥狀不典型(無(wú)高血壓癥狀、無(wú)小便時(shí)頭暈頭痛癥狀)，忽視了對(duì)患者的進(jìn)一步檢查，比如131-MIBG顯像、尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定等。如果術(shù)前檢查更為細(xì)致，就能早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到早預(yù)防和早準(zhǔn)備。③對(duì)該病處理經(jīng)驗(yàn)不足:由于該類疾病較少見(jiàn)，臨床麻醉醫(yī)生很少遇到，導(dǎo)致對(duì)該類患者的病情預(yù)判和處理經(jīng)驗(yàn)不足。本病例給我們一個(gè)警示，除腎上腺髓質(zhì)之外，腹膜后腹主動(dòng)脈分叉處的巨型神經(jīng)節(jié)，以及膀胱、子宮、心肌等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官，均有發(fā)生嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的可能。因此，對(duì)于發(fā)生在以上這些部位的腫瘤患者的手術(shù)，即便是術(shù)前無(wú)高血壓和頭暈、頭痛等典型嗜絡(luò)細(xì)胞瘤癥狀，也要考慮到隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的存在。

［1］錢立新，吳宏飛，睦元庚，等.膀胱嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷與治療［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):591.

［2］宋國(guó)輝，王文友，吳繼東，等.膀胱隱匿功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤1例［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(2):129.

［3］賴柳生，陳文.無(wú)功能性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17(13):1695-1696.