郭子君，華 丹

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

甲狀腺位于頸深筋膜的一個封閉腔隙內(nèi)，組織血運豐富、滲血多，術(shù)中常規(guī)放置引流管，但引流物的放置會增加感染和粘連的機會［1］。醫(yī)用生物蛋白膠具有封閉組織創(chuàng)面、減少滲出、止血、促進傷口愈合和防止粘連等功能［2］。近年來有很多關(guān)于醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的臨床隨機對照試驗，但各個試驗的納入例數(shù)不多，證據(jù)匯總情況尚不清楚。所以我們參照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，對國內(nèi)所有在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 以“醫(yī)用生物蛋白膠”、“甲狀腺手術(shù)”為檢索詞，查閱中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版2000年2月～2013年4月公開發(fā)表的醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的隨機對照臨床試驗文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①研究類型:隨機對照試驗和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法。②觀察對象:行甲狀腺手術(shù)的患者。排除凝血功能障礙，心肺功能減退等基礎(chǔ)疾病患者。③干預(yù)措施:術(shù)中實驗組患者使用醫(yī)用生物蛋白膠5 mL，使用方法:吸盡創(chuàng)面積血、積液，使創(chuàng)面相對潔凈，將醫(yī)用生物蛋白膠均勻噴灑于創(chuàng)面。對照組不使用生物蛋白膠，其他步驟與實驗組相同。④結(jié)局指標:近期觀察指標:術(shù)后第1天引流量、術(shù)后總引流量、切口拆線時間。術(shù)后并發(fā)癥指標:術(shù)后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術(shù)后血腫。排除標準:①實驗組或?qū)φ战M樣本量＜20，綜述、病例報告等文獻，未設(shè)立對照組。

1.3 數(shù)據(jù)提取 資料先由兩名作者分別進行提取，再交叉核對。對有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或由第1位作者決定是否納入。提取的內(nèi)容包括:①論文發(fā)表的情況，第一作者的姓名，論文發(fā)表刊物的年代，研究對象的來源;②試驗設(shè)計方法;③研究對象的一般特點，如研究對象例數(shù)、年齡、性別、診斷結(jié)果;④并發(fā)癥判定標準;⑤實驗組和對照組人數(shù)。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價 由兩名研究者分別對納入的各項臨床試驗的隨機隱匿、隨機化方法、盲法和隨訪情況進行評價，對存在分歧的項目經(jīng)討論或咨詢第3位研究者的意見達成一致。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Meta分析專用的統(tǒng)計學軟件Rev Man5.2進行數(shù)據(jù)整理和分析，分別計算各研究的比值比(OR)或加權(quán)均數(shù)差(WMD值)及其95%CI。采用χ2檢驗和P值分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2來評價異質(zhì)性的大小。如果各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P ＞0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型分析。如果各研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2＞50%)，則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若未找出臨床和方法學異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，并謹慎解釋研究結(jié)果;如果存在臨床或方法學異質(zhì)性，則采用亞組分析或敏感性分析。對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到26篇中文文獻，排除數(shù)據(jù)庫間重復(fù)文獻14篇，閱讀摘要排除和本文不相關(guān)者5篇，進一步閱讀全文依據(jù)入選標準排除1篇，共納入7項研究，合計859例患者。入選文獻均為中文，發(fā)表時間為2000～2013年。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價 納入的7篇文獻［3～9］均描述采用“隨機分組”，其中1篇［5］采用隨機數(shù)字表法分組，其余未描述產(chǎn)生隨機的具體方法，也無隨機方案是否隱藏等信息。組間均衡性比較方面，文獻只簡單地羅列一些數(shù)據(jù)(如平均年齡、性別分布、平均病程等)，而未進行組間均衡性的統(tǒng)計分析。全部文獻沒有對是否盲法及有無退出或失訪病例進行文字記錄。按Jadad評分有1篇［5］研究為3分，其余6篇評分為2分，均屬低質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后第 1天引流量 共納入 4個研究［5，7～9］，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P ＜ 0.000 01，I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示實驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義，實驗組的第1天引流量低于對照組(WMD=－30.42，95%CI:－35.92 ～ －24.92，P ＜0.000 01)。

2.2.2 術(shù)后總引流管引流量 共納入3個研究［5，7，9］，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P ＜ 0.000 1，I2=98%)，實驗組術(shù)后總引流管引流量低于對照組(WMD= －38.73，95%CI:－44.78 ～ －32.67，P ＜0.000 01)。

2.3.3 術(shù)后切口拆線時間 共納入2個研究［5，7］，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，實驗組術(shù)后切口拆線時間短于對照組(WMD= －2.00，95%CI:－2.17 ～－1.83，P ＜0.000 01)。

2.3.4 術(shù)后短期并發(fā)癥 共納入4個研究，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。實驗組與對照組術(shù)后3 d平均體溫＞38℃(OR=1.53，95%CI:0.59 ～3.96，P=0.38)、切口感染(OR=0.86，95%CI:0.12 ～6.15，P=0.88)、術(shù)后血腫(OR=0.86，95%CI:0.21 ～3.48，P=0.83)、術(shù)后短期并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異。

3 討論

醫(yī)用生物蛋白膠是一種生物蛋白制劑，它的作用機理是利用血液中凝血過程中的相關(guān)物質(zhì)，模擬機體凝血過程的最后階段，從而實現(xiàn)人工止血的效果。生物蛋白膠主要由A、B兩種試劑組成，A試劑由生物膠主體及主體溶解液兩部分組成，包括高濃度的纖維原、凝血因子ⅩⅢ;B試劑由催化劑及催化劑溶解液兩部分組成，成分包括凝血酶原和氯化鈣。當B試劑的催化劑和溶解液混合后，鈣離子將催化凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，當纖維單體負電荷減少后，自發(fā)聚合成不穩(wěn)定的可溶解性纖維蛋白多聚體，在鈣離子與凝血酶激活凝血因子ⅩⅢ催化下形成不溶性的纖維蛋白多聚體［10，11］。形成的纖維蛋白多聚體能夠封閉缺損組織，防止創(chuàng)面滲血滲液，對小靜脈出血及毛細血管滲血有很好的效果。成纖維細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞以纖維蛋白網(wǎng)為基質(zhì)增生形成肉芽達到促進局部愈合作用，減少引流量，防止淋巴漏的發(fā)生［8，12，13］。經(jīng)過 20 多年的探索，目前醫(yī)用生物蛋白膠已廣泛應(yīng)用于外科、骨外科、胸外科、泌尿外科、腦外科及婦產(chǎn)科等外科手術(shù)當中［14，15］。

本文對醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進行分析，結(jié)果提示醫(yī)用生物蛋白膠能有效降低甲狀腺手術(shù)中引流量，這可能是由于醫(yī)用生物蛋白膠形成的纖維蛋白多聚體能減少創(chuàng)面出血，減少組織的滲出液。從術(shù)后切口拆線時間的比較中發(fā)現(xiàn)，實驗組縮短了拆線時間，這也說明了醫(yī)用生物蛋白膠有促進傷口愈合的作用。文獻［16］報道，醫(yī)用蛋白膠有可能引起術(shù)后體溫升高、切口感染等風險。本文通過分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術(shù)后血腫三方面實驗組與對照組無明顯差異，提示醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中不會引起術(shù)后短期并發(fā)癥增高，具有安全性。

本文研究僅納入中文文獻，故存在一定的語言偏倚。另外雜志社一般不發(fā)表陰性結(jié)果的文章，造成一些陰性結(jié)果無法統(tǒng)計，所以本文存在發(fā)表偏倚的可能。由于Meta分析結(jié)論的客觀性來自高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗，所以現(xiàn)有的研究結(jié)論很難得出最終的結(jié)論，必須在更多的高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗文獻補充后，繼續(xù)進行Meta分析，才能彌補以上的不足，得出更為科學可靠的結(jié)論。

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