韓小梅，唐江偉，姬春玲，王洪新

(天津醫(yī)科大學附屬天津市第四中心醫(yī)院，天津300143)

腦膜癌病(MC)是惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的特殊類型，以腦和脊髓的軟腦(脊)膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞彌漫性或多灶性、局限性侵潤為特點，并可隨血管周圍間隙侵入腦實質(zhì)，而顱內(nèi)并無腫塊形成［1］。由于該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可在原發(fā)病灶未顯示前出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，故而極易誤診、漏診。本文對9例MC患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討MC的診斷方法。

1 資料分析

2007年3 月～2013年7月我院收治的MC患者9例，男5例，女4例;年齡52～73(59.45±4.22)歲。病程23 d～1 a。7例患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤來源，其中肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌1例;2例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤來源。臨床表現(xiàn)均以亞急性或慢性起病，首發(fā)頭痛、惡心嘔吐6例，眩暈4例，后頸部疼痛2例，視物成雙2例，吞咽困難2例，共濟失調(diào)2例，聽力下降1例，癲癇發(fā)作1例，四肢無力1例，二便失禁1例，腦膜刺激征7例，視乳頭水腫4例。臨床有意識障礙、精神癥狀5例。4例曾誤診(誤診為腦梗死2例，偏頭痛1例，后循環(huán)缺血1例)。9例患者均行頭部MRI平掃，平掃均未發(fā)現(xiàn)腦膜異常信號，5例為多發(fā)性腔隙性腦梗死，2例為腦室擴大，1例為腦組織腫脹;頭部MRI增強掃描7例有腦膜強化，其中大腦鐮、小腦、額頂葉線型強化5例，室管膜、左側(cè)顳、頂葉結(jié)節(jié)型強化3例，2例腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強化影。腦脊液檢查:9例均行腰穿檢查，腦脊液壓力180～460 mm H2O，白細胞計數(shù)(6～20)×106/L，蛋白 0.44～1.86 g/L，糖0.56 ～3.74 mmol/L，抗酸染色、墨汁染色均陰性;細胞學檢查:腦脊液離心后收集腦脊液細胞，行瑞—吉姆薩染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞6例，表現(xiàn)為細胞成團聚集，胞體增大，胞膜不規(guī)則突起，核濃染、核偏位等，其中4例為首次發(fā)現(xiàn)，2例為第2次檢查發(fā)現(xiàn)，3例始終未發(fā)現(xiàn)。

2 討論

MC又稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤通過血液及神經(jīng)周圍淋巴管等向腦膜、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生轉(zhuǎn)移，也可因局部直接侵犯或顱內(nèi)手術時腫瘤細胞污染軟腦膜所致。病變以顱底或脊髓脊膜多見，可累及顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根，而腦、脊髓實質(zhì)內(nèi)并無病灶發(fā)現(xiàn)。原發(fā)病灶多來自肺癌，其次為乳腺癌、胃癌、惡性黑色素瘤或卵巢惡性腫瘤等［2，3］;部分患者不能找到原發(fā)灶，又稱原發(fā)性MC［4］。

患者多發(fā)生于50歲左右，男女比例相當，呈亞急性或慢性起病，癥狀主要表現(xiàn)為進行性加重的顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)多以頭痛起病，漸進性加重，并逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有腦膜刺激征。本組患者中以頭痛首發(fā)6例，出現(xiàn)腦膜刺激征7例。這可能與癌細胞在腦膜、脊膜種植致腦脊液循環(huán)受阻有關。病程中患者常出現(xiàn)不同程度的意識障礙、精神癥狀，常伴顱神經(jīng)、脊神經(jīng)受累的表現(xiàn)。曹瑾［5］發(fā)現(xiàn)，顱神經(jīng)以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ受累為主，且常有下位脊神經(jīng)根受累，出現(xiàn)肢體麻木、感覺性共濟失調(diào)、括約肌功能障礙等表現(xiàn)。上述癥狀可能與癌細胞沿軟腦膜或腦脊膜擴散侵犯顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根有關，其也可影響腦實質(zhì)導致癲癇發(fā)作、精神癥狀及意識障礙等。不同于感染性腦膜病變，MC病程中發(fā)熱癥狀不明顯，部分患者可能僅見到低熱。本組患者9例均無發(fā)熱癥狀。

頭部MRI平掃陽性率不高，增強掃描可提高陽性率。國外文獻［6］報道，經(jīng)腦脊液細胞學病理證實的MC患者中，2/3頭部MRI增強掃描有陽性發(fā)現(xiàn)。本組9例患者頭MRI平掃均未發(fā)現(xiàn)腦膜異常信號，強化MRI掃描7例發(fā)現(xiàn)腦膜強化，并出現(xiàn)特征性結(jié)節(jié)型強化及混合性強化，2例腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強化影。頭部MRI平掃無異常是由于腫瘤細胞主要彌漫浸潤腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔，不形成占位效應。腦膜強化是腦膜小靜脈被腫瘤栓子阻塞，引起腦膜內(nèi)層血管高度擴張，使血管通透性增加所致。影像學上根據(jù)腦膜強化的部位，把腦膜異常強化分為硬腦膜—蛛網(wǎng)膜型和軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔型。前者表現(xiàn)線狀或線狀并結(jié)節(jié)狀強化，沿顱骨內(nèi)板下方及大腦鐮、小腦幕走行，不伸入腦池、腦溝及腦裂;而后者表現(xiàn)為腦表面、腦溝、腦池線狀或結(jié)節(jié)狀強化;當三層腦膜同時受累則為混合型強化。根據(jù)腦膜強化的形狀也分為三型，線形強化表現(xiàn)為腦膜彌漫線形強化，可累及硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和室管膜;結(jié)節(jié)型強化即腦膜呈圓形結(jié)節(jié)樣局灶強化，常位于腦膜表面、蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下;混合型強化同時具有上述兩者表現(xiàn)。國內(nèi)學者提出，腦膜混合型強化是MC患者最具特征性的表現(xiàn)，有無結(jié)節(jié)型強化是區(qū)分MC與其他疾病的重要標志［7，8］。頭部MRI增強掃描不但能區(qū)分腦膜受累的類型，還能檢出腦實質(zhì)內(nèi)有無病灶，本組中有2例腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強化影，提示合并有腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移。

腦脊液常規(guī)檢查壓力多數(shù)增高，細胞數(shù)可正?；蜉p度增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，可與感染性腦膜炎混淆。但臨床無相應感染征象，因此需進一步行CSF細胞學檢查，必要時行CSF免疫細胞化學檢查以明確診斷［9，10］。細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞常被認為是診斷MC的金標準，但在疾病早期其陽性率低。研究［11，12］顯示，首次腦脊液檢查陽性率為45%，再次檢查的可提高為80% ～90%。但即便是多次查腦脊液，仍有5%的患者腦脊液細胞學檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。本組病例中，4例首次發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，2例為第2次檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，亦提示反復腰穿查找腫瘤細胞可提高診斷陽性率，避免漏診和誤診。此外，石強等［13］認為，對腦脊液進行腫瘤標記物檢測，尤其是 CA125、CEA、CA19-9 和 CYFRA21-1，結(jié)合腦脊液細胞學、影像學等檢查，可早期發(fā)現(xiàn)MC，提高確診率。

目前，MC的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查和腦脊液細胞學。國內(nèi)診斷MC多采用以下標準:①有明確的癌癥病史;②臨床上有新近出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;③典型的MRI影像學表現(xiàn);④腦脊液細胞學檢查陽性;凡具備①、②項加上③或④項即可確診。本病好發(fā)于中老年人，呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復雜，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的多種癥狀，早期臨床上僅表現(xiàn)為慢性進行性顱高壓、腦膜刺激征、癇性發(fā)作、精神障礙等非特異性的癥狀，且臨床上由于病史相對較長，可能合并低熱、食欲不振、慢性消耗等表現(xiàn)，誤診率較高，常易誤診為腦血管病、腦膜炎、腦炎、血管性頭痛等。本組病例中曾出現(xiàn)4例誤診情況。

總之，MC臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，對臨床上出現(xiàn)不明原因的顱內(nèi)壓增高、精神異常、腦脊髓及神經(jīng)受累等非特異性的癥狀，病情進行性加重，治療效果不佳，且患者有明確惡性腫瘤病史者，應考慮到MC可能。盡早行頭部MRI增強掃描，反復腦脊液細胞學檢查以提高診斷的準確率，同時積極尋找原發(fā)灶，避免漏診和誤診。

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