黃 晉，徐 勇

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300000;2天津市泌尿外科研究所;3天津市西青醫(yī)院)

內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石率高等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)為處理大部分腎結(jié)石及部分上段輸尿管結(jié)石的首選治療方法［1，2］;常見術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱，即使術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后發(fā)熱的概率仍可達(dá)25.8% ～37.0%［3，4］。2011 年4月～2013年3月，我們對121例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者行PCNL，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱19例?，F(xiàn)分析PCNL術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的原因。

1 資料分析

121 例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，男72例，女49例;年齡19～68歲，平均39.6歲。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行泌尿系彩超、KUB、靜脈尿路造影和腎臟及上段輸尿管CT平掃等影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示均有不同程度腎積水。有同側(cè)尿路手術(shù)史10例;合并糖尿病12例。術(shù)前存在尿路感染81例，尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞(+)～(+++)/HP。結(jié)石直徑＜2cm者90例，＞2cm者31例?；颊呔谌橄率┬蠵CNL，結(jié)石清理完畢后，順行向輸尿管內(nèi)置入F7雙J管并同時(shí)從尿道拔除制造人工腎積水的輸尿管支架管，經(jīng)通道留置14F腎造瘺管。術(shù)后平臥4～5 d，復(fù)查KUB，確定無大塊結(jié)石碎片殘余后，拔除導(dǎo)尿管及腎造瘺管，4～6周后拔除輸尿管內(nèi)雙J管。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對采集的數(shù)據(jù)用 χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法進(jìn)行分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

121 例患者中19例(15.7%)術(shù)后體溫高于38.5℃，且持續(xù)發(fā)熱超過3 d，無感染性休克或死亡病例。19例發(fā)熱患者術(shù)后尿管或腎造瘺管尿常規(guī)結(jié)果均提示存在尿路感染;尿培養(yǎng)檢查結(jié)果顯示陽性5例，包括大腸埃希氏菌3株，糞腸球菌1株，銅綠假單胞菌1株。19例發(fā)熱患者均行血培養(yǎng)檢查，無陽性報(bào)告。19例發(fā)熱患者的年齡、性別、同側(cè)泌尿系手術(shù)史及術(shù)中尿培養(yǎng)結(jié)果與102例無發(fā)熱患者比較，P均＞0.05;術(shù)后發(fā)熱與無發(fā)熱患者中合并糖尿病者分別為6(31.6%)、6(5.9%)例，手術(shù)時(shí)間 ＞90 min 者分別為8(57.9%)、74(27.5%)例，P 均 ＜0.01;術(shù)后發(fā)熱與無發(fā)熱患者中術(shù)前泌尿系感染分別為17(20.99%)、64(79.01%)例，術(shù)中失血量 ＞ 500 mL者分別為5(41.7%)、7(58.3%)例，結(jié)石培養(yǎng)陽性者分別為4(40%)、6(60%)例，結(jié)石直徑 ＞2.0cm 者分別為 9(29.0%)、22(71.0%)例，兩兩比較，P 均 ＜0.05。

2 討論

PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石率高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后一般無殘石形成，現(xiàn)已成為多數(shù)上尿路結(jié)石的首選治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥多，尤其發(fā)熱的發(fā)生率高，成為近年研究的熱點(diǎn)［5～7］。發(fā)熱是全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床表現(xiàn)之一，了解PCNL術(shù)后發(fā)熱的影響因素，對于預(yù)防術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征有重要指導(dǎo)意義［8～10］。

本研究結(jié)果顯示，PCNL術(shù)后發(fā)熱率為15.7%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5，7］。原因可能為:①術(shù)前因素:a.尿路感染。術(shù)前有尿路感染的81例中，17例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，明顯高于無尿路感染者，可見術(shù)前尿路感染是引起術(shù)后發(fā)熱的重要因素。b.基礎(chǔ)疾病。糖尿病患者機(jī)體免疫力及恢復(fù)能力較正常人明顯減弱，故更易發(fā)生感染導(dǎo)致發(fā)熱。②術(shù)中因素:a.器械消毒滅菌不嚴(yán)格。PCNL操作精細(xì)，故需較多的精密器械設(shè)備，這些器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消毒滅菌較為困難，極易因?yàn)闇缇粡氐锥鴮?dǎo)致細(xì)菌殘留，而殘留的細(xì)菌易直接進(jìn)入機(jī)體引起感染。b.灌注壓過高。PCNL術(shù)中手術(shù)腔道必須維持一定的灌注壓，以保持術(shù)野清晰，同時(shí)及時(shí)將結(jié)石碎片沖洗出來，但過高的灌注壓會(huì)引起灌注液返流，導(dǎo)致含有細(xì)菌的灌注液被組織吸收，進(jìn)而增加術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。c.結(jié)石較大及感染性結(jié)石。感染性結(jié)石使得經(jīng)PCNL術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)增大，此種結(jié)石內(nèi)包含細(xì)菌及內(nèi)毒素。在碎石過程中，感染性結(jié)石破裂，其內(nèi)包含的內(nèi)毒索及細(xì)菌突然釋放出來，通過破損血管進(jìn)入血液循環(huán)，容易引起敗血癥［11］。結(jié)石越大，碎石就越多，殘留碎石片保護(hù)了細(xì)菌，若不能全部清除，會(huì)使感染難以控制［12］。另外，結(jié)石越大，碎石時(shí)間越長，增加了碎石過程中損傷腎臟及腎盂黏膜的可能性，進(jìn)而引起血管開放出血及灌注液吸收增多，因此國外部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)石大小與感染、發(fā)熱密切相關(guān)［13］。d.手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中出血量大。PCNL術(shù)中需大量生理鹽水維持灌注，由于生理鹽水的溫度明顯低于人體體溫，故水流會(huì)帶走患者大量熱能，使患者處于低體溫狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間越長，情況就越嚴(yán)重。低體溫狀態(tài)下，患者心血管功能發(fā)生改變、凝血功能出現(xiàn)障礙，可導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，使得術(shù)后感染發(fā)生率升高。③術(shù)后因素:導(dǎo)尿管或腎造瘺管不通暢，出血不能及時(shí)引出，細(xì)菌就會(huì)大量繁殖，同時(shí)因?yàn)橐鞑粫?，腎盂內(nèi)壓力升高，生理屏障被破壞，細(xì)菌更易進(jìn)入組織及血液循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥甚至膿毒血癥。

針對以上可能因素，在進(jìn)行PCNL時(shí)應(yīng)注意以下方面:①積極控制術(shù)前感染。術(shù)前已存在尿路感染的患者，應(yīng)常規(guī)行尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，在感染發(fā)熱時(shí)，根據(jù)結(jié)果選擇合理的抗生素。研究［5］發(fā)現(xiàn)，結(jié)石培養(yǎng)及術(shù)中接取腎盂尿液行尿培養(yǎng)與術(shù)前行中段尿培養(yǎng)相比，前者對感染的預(yù)測更有意義。對于術(shù)前有尿路感染的患者，應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果予敏感抗生素控制感染，降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中還應(yīng)收集腎盂內(nèi)尿液及結(jié)石碎片行病原學(xué)檢查，以便

術(shù)后出現(xiàn)感染時(shí)能選擇敏感抗生素治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎者應(yīng)予大劑量抗生素抗感染治療［14～16］。②盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中擊碎后的結(jié)石碎片大小能通過灌注將結(jié)石碎片沖洗出來即可，不需過于粉碎，以免延長手術(shù)時(shí)間，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［17，18］。處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，結(jié)石碎片可能很難全部取盡，如果勉強(qiáng)取石，不僅會(huì)加重腎臟損傷，手術(shù)時(shí)間必然延長。出現(xiàn)這種情況時(shí)，我們建議可保留部分難以取盡的碎片，待二期手術(shù)時(shí)取出。在高壓灌流條件下，灌洗液會(huì)被機(jī)體吸收，手術(shù)時(shí)間越長，進(jìn)入人體組織的灌注液就越多，嚴(yán)重時(shí)就會(huì)造成水中毒［3］。長時(shí)間手術(shù)會(huì)造成患者熱量的進(jìn)一步流失，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。③對癥處理。術(shù)后要根據(jù)手術(shù)情況評估患者發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高?；颊邞?yīng)及早采取措施對癥處理。術(shù)后監(jiān)測體溫，復(fù)查血、尿常規(guī)，若出現(xiàn)感染癥狀則及時(shí)予敏感抗生素抗感染治療?；颊咝g(shù)后每日尿量應(yīng)維持2 000 mL以上，因此需大量補(bǔ)液并鼓勵(lì)多飲水，若患者術(shù)后尿量較少可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。同時(shí)保持腎造瘺管、尿管通暢，可讓患者保持頭高腳低位，防止腎盂內(nèi)壓力升高。

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