華 琨

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心臟中心阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室, 北京, 100037)

1998年，美國醫(yī)療質(zhì)量和研究機構(gòu)(AHRQ)主任克蘭西(Clancy)首次提出了“實效研究”(Outcome Research)的概念。她指出實效研究是對醫(yī)療措施最終結(jié)果的評價手段，包括患者對醫(yī)療措施的體驗、對醫(yī)療手段預(yù)后及價值的評估。實效研究旨在為醫(yī)護(hù)工作者、政府、保險機構(gòu)及患者提供科學(xué)的醫(yī)療決策依據(jù)。實效研究是臨床非干預(yù)研究的統(tǒng)稱，是在實際醫(yī)療環(huán)境下，對具體醫(yī)療干預(yù)和實際操作最終結(jié)果的評估。因此，實效性研究其實質(zhì)是一類觀察性研究。注冊登記研究(Registry)是目前實效性研究中開展最為廣泛、最重要的研究形式之一。在美國注冊登記研究方興未艾，美國心臟病學(xué)會(ACC)牽頭的“全國心血管疾病注冊登記研究”(NCDR)是目前美國最大規(guī)模的注冊登記數(shù)據(jù)庫[1]。該研究從1998年起已陸續(xù)開展了一些大型注冊登記研究，包括CathPCI、ICD、CARE、ACTION-GWTG、PINNACLE、IMPACT等注冊登記研究，其產(chǎn)生的證據(jù)不斷影響著醫(yī)院質(zhì)量評估、醫(yī)療產(chǎn)品使用評估以及地區(qū)性區(qū)別和指南執(zhí)行評估。在國內(nèi)，注冊登記研究也取得了長足的發(fā)展。中國國家卒中登記研究(CNSR)是中國開展最早的注冊登記研究項目，是實效研究在中國的首次嘗試。研究發(fā)現(xiàn)，中國卒中醫(yī)療實踐與美國存在顯著差距，主要體現(xiàn)在住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)上。中國心血管代謝疾病預(yù)后系列研究(CCMR)是一項全國性系列實效研究，其研究目的是系統(tǒng)性地觀察和評估相關(guān)病種的診治實效和醫(yī)療需求，目前已開展4項前瞻性研究。由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院的牽頭,在國家科技支撐計劃支持下，正在進(jìn)行一項年全國多中心、前瞻性數(shù)據(jù)庫的登記研究，這項研究參加的中心達(dá)90家，數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制也更加科學(xué)和嚴(yán)密。如此大規(guī)模的多中心注冊登記研究，在中國心血管外科界尚屬首次。這將為今后建立中國多中心、前瞻性、實時更新的大型心血管外科數(shù)據(jù)庫奠定基礎(chǔ)，同時也能夠促進(jìn)相關(guān)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人才的培養(yǎng)，提高中國心血管外科醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，為國家制定心血管疾病防治政策提供依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)質(zhì)控現(xiàn)狀

眾所周知，設(shè)計、實施良好的注冊登記研究能夠反映“真實醫(yī)療世界”的情況，如何能夠確保注冊登記研究發(fā)揮上述作用？真實、準(zhǔn)確、可信的數(shù)據(jù)來源和收集是前提保障。因此，數(shù)據(jù)質(zhì)控是開展高質(zhì)注冊登記研究的關(guān)鍵核心所在，也是目前越來越多注冊登記研究者關(guān)注的問題。首先，作者借鑒國外研究的一些有效嘗試。以美國胸外科協(xié)會(STS)開展的注冊登記研究為例，STS共擁有3個全國性的注冊登記研究網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，分別是成人心臟外科手術(shù)注冊登記數(shù)據(jù)庫、小兒心臟外科手術(shù)注冊登記數(shù)據(jù)庫、普通胸外科注冊登記數(shù)據(jù)庫[2]。涵蓋全美萬家醫(yī)院，目前已收入數(shù)百萬例相關(guān)手術(shù)患者數(shù)據(jù)。3個注冊登記研究的數(shù)據(jù)質(zhì)控方法和過程是相似的，主要包括數(shù)據(jù)邏輯核查和網(wǎng)絡(luò)病例數(shù)據(jù)核查。邏輯核查是對數(shù)據(jù)離群值、缺失數(shù)據(jù)情況、前后邏輯性是否一致進(jìn)行核查。每季度進(jìn)行一次，邏輯核查結(jié)束后將數(shù)據(jù)核查的結(jié)果以書面形式反饋給各中心，各中心按照核查結(jié)果對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新入錄，在保證正確無誤的情況下才能進(jìn)入STS數(shù)據(jù)庫中。邏輯核查的結(jié)果分為兩部分，即數(shù)據(jù)本身質(zhì)控報告：單從數(shù)據(jù)層面了解其缺失、邏輯等問題，主要關(guān)注數(shù)據(jù)本身質(zhì)量和完整性的情況；數(shù)據(jù)分析反饋報告：數(shù)據(jù)經(jīng)過初步統(tǒng)計學(xué)處理分析，從各中心層面了解其數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平情況，同時關(guān)注每單個中心在全國的醫(yī)療水平和與其他同級別中心的比較。指導(dǎo)協(xié)作單位對于數(shù)據(jù)入錄質(zhì)量改進(jìn)和提高，同時明確該協(xié)作單位醫(yī)療水平提高的方向。網(wǎng)絡(luò)核查采用隨機化方法抽取具有代表性的中心和病例，按照STS要求抽取5%～8%的全國中心進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，病例抽樣量可根據(jù)工作量和可行性結(jié)合統(tǒng)計學(xué)考慮設(shè)計，各中心以電子病例形式將抽取的病例通過EDC系統(tǒng)上傳至STS。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)核查主要關(guān)注數(shù)據(jù)完整性和真實性。核查的內(nèi)容包括關(guān)數(shù)據(jù)中的關(guān)鍵變量和非關(guān)鍵變量。STS要求關(guān)鍵變量的準(zhǔn)確性應(yīng)達(dá)到100%，非關(guān)鍵變量的準(zhǔn)確性達(dá)95%以上[3]。網(wǎng)絡(luò)核查每年度完成一次。由此可見，美國注冊登記研究的數(shù)據(jù)質(zhì)控已經(jīng)是一個非常成熟、要求明確的完整體系。但是，在國內(nèi)注冊登記的數(shù)據(jù)質(zhì)量一直未得到研究者足夠的重視，尚沒有健全的數(shù)據(jù)質(zhì)控體系和標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，因此注冊登記研究的質(zhì)量不言而喻，相應(yīng)研究結(jié)果的可信性令人擔(dān)憂。

2 數(shù)據(jù)質(zhì)控文章發(fā)表情況

通過文獻(xiàn)檢索，作者發(fā)現(xiàn)關(guān)于注冊登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)控的文章寥寥無幾，而能夠檢索到的文章則主要集中在腫瘤、腦卒中等領(lǐng)域[4-6]，心血管領(lǐng)域注冊登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的報道非常罕見。全部發(fā)表文章的年代都2008年之后，由此可見數(shù)據(jù)質(zhì)量的問題長期以來未收到足夠重視。引起注冊登記研究者對數(shù)據(jù)質(zhì)控高度重視的是由美國杜克(Duke)大學(xué)學(xué)者與2012年發(fā)表于《美國心臟雜志》(Am Heart Journal)上的關(guān)于腦卒中注冊登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)控的一篇文章[7]。GWTG-Stroke是2004年由AHA和ASA發(fā)起的目前全美規(guī)模最大的腦卒中治療注冊登記研究項目，自愿參加單位覆蓋全美約1400家醫(yī)院，其目的是為了解“真實世界”中腦卒中治療循證指南應(yīng)用情況，提高卒中治療服務(wù)水平。研究者采用隨機的方法抽取具有總體代表性的223(11%)家醫(yī)院和438份病例對該注冊登記研究進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量的評估。通過對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和一致性的評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了體質(zhì)量(84.9%)、血肌酐(88.1%)、深靜脈血栓預(yù)防(79.0%), 患者無患病感覺的時間(85.3%), 其他數(shù)據(jù)變量的準(zhǔn)確性都高于90%。另外，重要的時間相關(guān)性數(shù)據(jù)變量的一致性結(jié)果較好[7]。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的結(jié)果可見，GWTG-Stroke注冊登記研究總體的數(shù)據(jù)質(zhì)量較高，這種高質(zhì)的數(shù)據(jù)質(zhì)量為后續(xù)的相關(guān)研究提供可靠保障，也使得研究結(jié)果更加真實可行。雖然目前心血管研究方面數(shù)據(jù)質(zhì)控發(fā)表的文章不是很多，但是隨著研究者對于數(shù)據(jù)質(zhì)控愈來愈重視，相信不久關(guān)于心血管注冊登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)控的文章會相繼發(fā)表出來，數(shù)據(jù)質(zhì)控必將受到每人研究者的關(guān)注和重視[8]。

3 數(shù)據(jù)質(zhì)控的方法學(xué)

在美國，數(shù)據(jù)質(zhì)控已有相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化的方法和流程。在國內(nèi)，因為注冊登記研究處于剛剛起步階段，與國外有不小差距，數(shù)據(jù)質(zhì)控方法也是千差萬別，缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的流程。國外EDC系統(tǒng)已發(fā)展相當(dāng)成熟和穩(wěn)定，因此數(shù)據(jù)質(zhì)控主要基于EDC系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)核查，結(jié)合少量的現(xiàn)場數(shù)據(jù)核查工作，這種方法具有操作簡單易行，耗時少，花費低等優(yōu)點，是目前國際上首選的數(shù)據(jù)質(zhì)控方法。中國因為EDC系統(tǒng)尚未建全，不能開展全面的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)核查工作，因此僅能通過現(xiàn)場數(shù)據(jù)核查的方法對全國性注冊登記研究進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控。由于注冊登記研究收集的數(shù)據(jù)變量數(shù)較多，同時受資金和勞動力因素的影響，在數(shù)據(jù)質(zhì)控實施階段不可能對于所有數(shù)據(jù)變量的質(zhì)量進(jìn)行核查，因此，絕大多數(shù)登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)控選取了比較重要的關(guān)鍵變量進(jìn)行。如GWTG-Stroke研究選取了78個核心變量[7]，英國心臟介入注冊登記研究(BCIS)選取了113個核心變量[5]，STS的肺葉切除術(shù)注冊登記選取了7大類，32個核心變量[9]。通過對注冊登記數(shù)據(jù)質(zhì)控文獻(xiàn)的歸納，發(fā)現(xiàn)此類數(shù)據(jù)質(zhì)控文獻(xiàn)主要關(guān)注數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、一致性和完整性這3方面質(zhì)量情況[8,10-12]。準(zhǔn)確性(Accuracy)指變量錄入值與真實值相符合的程度，用于評價準(zhǔn)確性的指標(biāo)有靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等。通常將數(shù)據(jù)核查時有經(jīng)驗的核查員錄入的數(shù)據(jù)變量值定義為真實值或“金標(biāo)準(zhǔn)”。澳洲一項關(guān)于血液透析的注冊登記研究ANZDATA和丹麥膽囊切除術(shù)的研究就應(yīng)用了靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等準(zhǔn)確性指標(biāo)[6,12]。一致性指在相同條件下重復(fù)收集同一患者的同一變量獲得相同結(jié)果的一致程度。一致性的評價指標(biāo)包括變異系數(shù)(CV)、Kappa值、組間相關(guān)系數(shù)(ICC)等，是目前評價注冊登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)量應(yīng)用最為廣泛的指標(biāo)。GWTG-Stroke、PCNASR、ANZDATA、STS肺葉切除術(shù)、澳洲血友病等注冊登記研究都選用了一致性指標(biāo)作為評價的標(biāo)準(zhǔn)[1,3,5-7,9-15]。完整性指變量中不缺失的數(shù)值個數(shù)占總個數(shù)的比例。完整性只對數(shù)據(jù)的有或無做統(tǒng)計，對數(shù)據(jù)的正確性不做判斷，因此該指標(biāo)在數(shù)據(jù)質(zhì)控中應(yīng)用不多。對于一個注冊登記研究以上的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)可以自由的聯(lián)合使用，其目的都是為了評價整個注冊登記研究數(shù)據(jù)質(zhì)量的情況。

4 結(jié) 語

數(shù)據(jù)質(zhì)量是開展注冊登記研究的前提和根本保障，也是研究的核心競爭力所在。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)質(zhì)控流程和方法是注冊登記研究的首要任務(wù)之一。因此，臨床研究工作者、統(tǒng)計師和數(shù)據(jù)IT管理員必須緊密合作，加強溝通，才能確保數(shù)據(jù)質(zhì)控在注冊登記研究中有效穩(wěn)妥地進(jìn)行，達(dá)到客觀真實地評價數(shù)據(jù)質(zhì)量，提供數(shù)據(jù)質(zhì)量改善依據(jù)的目的，進(jìn)而提高注冊登記研究結(jié)果的真實性和可信性。

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