蔣杰宏, 姚 聰, 徐 樂(lè)

(廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 廣州, 511400)

輸尿管陰道瘺在臨床上較為少見(jiàn)，多為婦產(chǎn)科手術(shù)過(guò)程中損傷輸尿管所引起。輸尿管陰道瘺可使患者出現(xiàn)尿失禁，反復(fù)尿路感染，處理不當(dāng)甚至可造成患者患側(cè)腎功能損害。本院2005年1月—2010年1月共收治輸尿管陰道瘺患者31例，現(xiàn)將其診療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例患者，年齡32～58歲，平均年齡(42.5±8.3)歲；病程3 d～1個(gè)月，平均(10±5.2) d; 輸尿管左側(cè)損傷17例，右側(cè)損傷14例；其中繼發(fā)于卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)2例，宮頸癌根治性子宮全切并淋巴結(jié)清掃術(shù)后8例，子宮肌瘤子宮次全切除術(shù)后15例，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后6例。31例患者均以陰道漏尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，其中14例出現(xiàn)發(fā)熱,15例出現(xiàn)患側(cè)腰痛。所有患者在行體格檢查時(shí)均可見(jiàn)陰道有較清亮的液體流出，會(huì)陰部潮濕，有較重的尿臭味。膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)，陰道未見(jiàn)流出藍(lán)色液體，膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)未見(jiàn)瘺口，可排除膀胱陰道瘺。超聲示患側(cè)腎臟輕度積液21例，中度積液8例，2例患腎無(wú)積液。常規(guī)靜脈尿路造影(IVU)示5例顯影正常，22例患側(cè)腎臟顯影延遲，4例患側(cè)腎臟不顯影，顯影病例中23例發(fā)現(xiàn)造影劑輸尿管下段外滲。8例未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲患者改行大劑量靜脈腎盂造影后均可發(fā)現(xiàn)造影劑輸尿管下段外滲。

1.2 治療方法

本組31例患者在明確診斷后均早期行輸尿管鏡檢查、放置雙J管術(shù)，25例患者成功放置雙J管, 6例行輸尿管鏡下放置雙J管術(shù)失敗后立即改行輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)。輸尿管鏡手術(shù)所放置的雙J管在手術(shù)后3個(gè)月拔除，輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)所放置的輸尿管內(nèi)支架管在手術(shù)后1個(gè)月拔除。本次手術(shù)距離上次婦產(chǎn)科手術(shù)時(shí)間小于2周者22例，2周～1個(gè)月者9例。

2 結(jié) 果

25例行輸尿管鏡下放置雙J管術(shù)后陰道漏尿在術(shù)后當(dāng)天即明顯減少，最后完全消失，獲得治愈；6例行輸尿管鏡下放置雙J管術(shù)失敗后改為輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)在術(shù)后漏尿立即消失，獲得治愈。隨訪6～33個(gè)月，平均 (10.5±6.3)個(gè)月，所有患者在拔除輸尿管內(nèi)支架管后均無(wú)陰道漏尿，復(fù)查超聲僅有5例患側(cè)腎臟輕度積液，復(fù)查IVU示僅有2例患側(cè)腎臟顯影延遲。

3 討 論

婦產(chǎn)科手術(shù)是引起輸尿管陰道瘺最常見(jiàn)的原因[1]，其他原因還有分娩、盆腔腫瘤放療等，但較為少見(jiàn)。正常輸尿管下段解剖位置位于子宮頸附近，大約90%醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生于此處[2-3]。手術(shù)部位顯露困難，局部粘連，腫瘤浸潤(rùn)、推移，使輸尿管解剖位置改變，在處理子宮動(dòng)脈、宮旁韌帶時(shí)操作不慎等，均可導(dǎo)致輸尿管損傷。本組31例中有25例為婦科手術(shù)所致，6例為產(chǎn)科手術(shù)所致。輸尿管陰道瘺的患者多以婦科手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)陰道不自主漏尿就診。漏尿前，患者可伴有患側(cè)腰部或下腹部不適、疼痛、發(fā)熱等。本組31例患者均以陰道漏尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，其中14例發(fā)熱,15例患側(cè)腰痛。輸尿管陰道瘺的診斷方法包括陰道窺器檢查，泌尿系B超、靜脈尿路造影、輸尿管逆行插管造影、美蘭實(shí)驗(yàn)、CT尿路重建等，對(duì)診斷、鑒別診斷和明確損傷部位有意義。本組31例病例均行陰道窺器檢查、美蘭試驗(yàn)排除膀胱陰道瘺；行B超檢查篩查患側(cè)；行常規(guī)或大劑量靜脈腎盂造影明確診斷。

靜脈腎盂造影下耐心、反復(fù)觀察有助發(fā)現(xiàn)漏出的造影劑，常規(guī)造影下不顯影患者改用大劑量造影可獲得滿意效果。輸尿管陰道瘺的治療原則是恢復(fù)正常排尿和保護(hù)患側(cè)腎臟功能[4]。輸尿管陰道瘺的外科修復(fù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)論，有主張?jiān)缙谛迯?fù)，也有主張瘺發(fā)生3個(gè)月后修復(fù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管被縫扎或輸尿管陰道瘺者，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇宜在1～2周內(nèi)[5-6]; 有學(xué)者主張手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在術(shù)后3個(gè)月，但此期間輸尿管梗阻須先行腎造瘺避免腎功能損害及輸尿管尿瘺，可能會(huì)給患者帶來(lái)更大的心理創(chuàng)傷。也有文獻(xiàn)[7]報(bào)道在初次術(shù)后3周～3個(gè)月內(nèi)輸尿管損傷再次手術(shù)的成功率較低。輸尿管陰道瘺的治療方法包括輸尿管置管術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)、輸尿管-輸尿管吻合術(shù)、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)等。李曉榮等[8]研究顯示,輸尿管膀胱再吻合術(shù)遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于內(nèi)鏡治療，因此認(rèn)為對(duì)于能耐受手術(shù)的輸尿管陰道瘺患者可考慮首選輸尿管膀胱再吻合術(shù)，但對(duì)于全身或局部情況較差患者可考慮先于內(nèi)鏡下輸尿管內(nèi)置雙J管， 置管失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)患者可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后3個(gè)月再行膀胱肌瓣輸尿管膀胱再吻合術(shù)或膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)。

姜少軍等[9]研究認(rèn)為早期應(yīng)用微創(chuàng)的輸尿管鏡下置入雙J管術(shù)可作為處理輸尿管陰道瘺的首選治療方式，在其失敗后才考慮其他的術(shù)式。在本組病例中，所有患者均力爭(zhēng)盡早確診、盡早手術(shù)，術(shù)前所有患者均積極抗感染治療減輕局部炎癥，積極支持治療改善一般情況。所有病例均先行患側(cè)輸尿管鏡檢查，成功放置雙J管病例立即結(jié)束手術(shù)，放管失敗病例立即開(kāi)放手術(shù)修復(fù)輸尿管陰道瘺，所有病例均獲得滿意的效果。本組31例中有25例早期行輸尿管鏡下放置雙J管術(shù)獲得治愈, 6例在輸尿管鏡下放置雙J管術(shù)失敗后改行輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)獲得治愈。

[1] Modi P, Goel R, Dediya S. Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries[J]. Urology, 2005, 66(4): 751.

[2] Rafique M, Arif M H.Management of iatrogenic ureteric injuries associated with gynecological surgery[J]. Int Urol Nephrol, 2002, 34(1): 31.

[3] 方玉華. 輸尿管損傷的診治進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2007, 30(1B): 11.

[4] 乾元, 梅偉. 醫(yī)源性輸尿管損傷的早期處理[J].中華泌尿外科雜志, 2003, 23(1I): 736.

[5] Blandy J P, Badenoch D F, Fowler C G, et al. Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery[J]. J Urol, 1991, 146: 761.

[6] 陳照彥, 王海平, 張世軍, 等. 醫(yī)源性輸尿管損傷的一期修補(bǔ)[J]. 中華泌尿外科雜志, 2005, 26: 746.

[7] Drake M J, Noble J G. Ureteric Trauma in Gynecologic Surgery[J]. Int Urogynecol J, 1998, 9: 108.

[8] 李曉榮, 伍季. 輸尿管陰道瘺患者3Z例療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(15): 1513.

[9] 姜少軍, 謝克基, 蔡岳斌, 等. 應(yīng)用輸尿管鏡放置雙J管早期治療輸尿管陰道瘺[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志, 2009, 36(6): 382.