季興哲, 張 洲, 周 梁, 王 輝, 薛 霞, 劉 項(xiàng)

(陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心, 陜西 西安, 710003)

逆行射精是指陰莖能正常勃起，性交時(shí)有性高潮和射精的動(dòng)作出現(xiàn)，但精液不從尿道外口射出，而是逆向流入膀胱內(nèi)的一種病癥，可導(dǎo)致男性不育。以往對(duì)該病癥主要是采用藥物或手術(shù)治療以恢復(fù)正常的射精功能近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，尤其是卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)在男性不育癥中的成功應(yīng)用，使得該病癥患者的生育問(wèn)題得到了有效解決。本中心采用ICSI技術(shù)治療了10例逆行射精患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年4月—2012年6月在本中心診治的10例逆行射精患者為研究對(duì)象，年齡27～35歲，平均(31.7±3.2)歲，不育時(shí)間為2～6年，平均(3.9±1.7)年?；颊呷恳虿挥Y就診，染色體核型均為46, XY, 無(wú)任何家族病史。10例患者中原發(fā)性逆行射精6例，其中3例為糖尿病患者；繼發(fā)性逆行射精4例，其中2例為糖尿病患者，1例為直腸癌術(shù)后患者。10例患者外生殖器官大小均在正常范圍，無(wú)勃起功能障礙現(xiàn)象，性生活時(shí)能達(dá)到性高潮，有射精感但無(wú)精液排出，取射精后尿液離心檢查，發(fā)現(xiàn)不運(yùn)動(dòng)精子，診斷為逆行射精。所有患者都曾針對(duì)其病因進(jìn)行過(guò)藥物或手術(shù)治療，未獲理想療效。女方年齡23～32歲，平均(27.9±3.4)歲，其中原發(fā)性不孕癥7例，繼發(fā)性不孕癥3例；經(jīng)不孕癥系列檢查，均未見(jiàn)異常。

1.2 方法

男方禁欲5 d后，于留取精液前晚口服5%碳酸氫鈉液50 mL; 在ICSI治療當(dāng)天，囑患者于回收精子前2 h再次口服5%碳酸氫鈉液50 mL, 2 h后手淫法致性興奮有射精感后立即排尿，收集尿液。將收集到的尿液立即加入培養(yǎng)液, 400 g離心10 min, 棄上清，再離心清洗2次后，直接制盤(pán)行ICSI治療。女方均采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案超促排卵[1]。據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(BFSH)水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)決定促性腺激素(Gn)起始劑量，當(dāng)至少有3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，當(dāng)晚注射絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU, 36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，所有第二次成熟分裂中期(MII期)卵母細(xì)胞均在注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)后39～40 h內(nèi)采用ICSI方式授精。取卵24 h后觀察受精情況, 72 h后根據(jù)卵裂速度、卵裂球的形態(tài)、數(shù)量及碎片的多少對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)分，并選擇2～3個(gè)胚胎進(jìn)行移植，其余冷凍保存。受精后2～3 d行胚胎移植。于取卵日當(dāng)天開(kāi)始黃體酮60 mg/d肌注，移植后14 d測(cè)尿HCG及血清HCG水平，陽(yáng)性為生化妊娠，并繼續(xù)黃體支持，至胚胎移植后5周，B超見(jiàn)到妊娠囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

10例逆行射精癥患者共完成19個(gè)治療周期，其中2例患者的4個(gè)治療周期因取精當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)精子改行睪丸穿刺取精加ICSI治療。其余8例患者所進(jìn)行的15個(gè)治療周期中，包括10個(gè)新鮮周期，5個(gè)凍融胚胎移植(FET)周期，共取卵149枚，其中128個(gè)成熟卵，共獲得87個(gè)正常受精卵，總受精率67.97%, 卵裂總數(shù)82個(gè)，卵裂率94.25%。除1個(gè)治療周期因卵巢過(guò)度刺激綜合征取消移植外，其余14個(gè)治療周期中, 9個(gè)新鮮周期共移植胚胎數(shù)20個(gè)，其中6個(gè)周期臨床妊娠，臨床妊娠率為66.67%，已生育3個(gè)健康男孩，1例繼續(xù)妊娠中, 1例宮外孕，2例早期自然流產(chǎn), 5個(gè)FET周期共移植胚胎數(shù)12個(gè)，其中1個(gè)周期生化妊娠，3個(gè)周期臨床妊娠，臨床妊娠率為60%，已生育1個(gè)健康男孩和1個(gè)健康女孩，1例早期自然流產(chǎn)。

3 討 論

逆行射精是引起男性不育的原因之一，約占不育人群的0.3%～2.0%，但在無(wú)精子癥患者中高達(dá)18%[2]。大多數(shù)患者以不育原因就診，解決生育問(wèn)題是其主要目的。逆行射精的傳統(tǒng)治療方法包括藥物、手術(shù)和姑息性療法。藥物治療適用于膀胱頸結(jié)構(gòu)較為完整且功能尚好者，常用藥物有苯丙醇胺、甲氧胺福林等。對(duì)于因腹膜后淋巴切除和交感神經(jīng)損傷所致的逆行射精者，麻黃堿類(lèi)、α-腎上腺素能受體激活劑效果較好。膀胱頸矯正術(shù)可阻止精液逆流入膀胱，但痛苦大且效果不理想[3]。經(jīng)過(guò)上述方法治療后仍不能恢復(fù)正常射精功能的逆行射精患者，因懼怕手術(shù)，或藥物治療不良反應(yīng)較重時(shí)，可直接回收射精后尿液中精子行輔助生殖治療。宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是治療逆行射精常用的輔助生殖技術(shù)[4-5], 女方輸卵管通暢的情況下，在有正常排卵和適宜人工授精時(shí)，采用堿化膀胱尿液收集精子，體外處理后可行IUI, 該方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低。如果女方雙側(cè)輸卵管阻塞可選擇常規(guī)體外受精(IVF), 國(guó)外有個(gè)別報(bào)道[6]應(yīng)用IVF使這類(lèi)患者成功妊娠的病例?？墒?，這兩種方法受精子參數(shù)影響較大，必須從尿液中獲得數(shù)量足夠且正常形態(tài)率較高的活精子。逆行射精患者的精子在尿液回收過(guò)程中，精子不可避免地與尿液接觸，雖經(jīng)過(guò)堿化、孵育等處理，但精子的活力和數(shù)量總會(huì)受到尿液滲透壓和pH值及尿液中氨的影響。精子與尿液接觸5 min, 活力降低50%左右，若時(shí)間延長(zhǎng)，則造成不可逆的損害。pH值是影響精子活力及存活的重要因素之一，正常精液的pH值是7.2～8.0, 為弱堿性，正常尿液的pH值是5.4～8.4，平均為6.0, 為弱酸性，精子在尿液的弱酸性環(huán)境中極易受損而活力下降，如損傷過(guò)度則不可恢復(fù)[7]。另外，中和尿液pH值并不能保護(hù)尿?qū)踊盍Φ膿p害，除非同時(shí)調(diào)整尿的滲透壓。Kim等[8]指出，調(diào)整尿pH值為7.5和滲透壓為340 mosm/kg時(shí)，尿的濃度越高，精子活力越差，在各種含氮成分中，尿氨對(duì)精子活力有損害。另外，在進(jìn)行輔助生殖治療前，離心后常采用某種培養(yǎng)液進(jìn)行多次洗滌，然后配成精子懸液行輔助生殖治療，然而每次離心棄上清時(shí)均會(huì)損失一定數(shù)量的精子。所以大部分逆行射精患者從尿液中獲取的精子數(shù)量少，活力低下，IUI及IVF治療成功率低。

20世紀(jì)90年代開(kāi)始以來(lái)，顯微授精，特別是ICSI的開(kāi)展，使男性不育的治療有了突破性的進(jìn)展。它使受精所需精子數(shù)在理論上減少到1個(gè)，而且受精率達(dá)到70%以上，卵裂率為80%以上[9-10], 使一部分無(wú)精癥患者及嚴(yán)重少、弱或畸精子癥患者得到了有效治療，臨床也有較多相關(guān)報(bào)道[11-13]。

本組10例患者均因不育癥就診，所有患者都曾針對(duì)其病因進(jìn)行過(guò)藥物或手術(shù)治療，效果并不理想，作者從患者尿液中獲得足夠數(shù)量的運(yùn)動(dòng)精子行ICSI治療，受精率和妊娠率不受影響。由于ICSI既不受精子參數(shù)的影響，又不受女方輸卵管阻塞等因素的影響，且妊娠率較高，所以采用逆行射精患者尿液中精子行ICSI治療，是因藥物及手術(shù)治療無(wú)效的逆行射精不育癥患者解決生育問(wèn)題的一種更為有效的治療方法，比IUI和IVF更適合。

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