李成偉 指導(dǎo)：秦俊嶺

(山東省秦俊嶺名中醫(yī)工作室，德州市中醫(yī)院內(nèi)二科，253000)

秦俊嶺補腎開竅法治療老年頑固性失眠經(jīng)驗淺談

李成偉 指導(dǎo)：秦俊嶺

(山東省秦俊嶺名中醫(yī)工作室，德州市中醫(yī)院內(nèi)二科，253000)

秦俊嶺主任醫(yī)師是山東省名中醫(yī)藥專家，出生于五代中醫(yī)世家，40多年的臨床工作中，在老年頑固性失眠的中醫(yī)診療上積累了豐富的經(jīng)驗，取得了很好的療效。秦老認(rèn)為腎虛為主要病因，易因虛致實，痰瘀交阻，在治療中以補腎開竅為法。

秦俊嶺；老年頑固性失眠；補腎開竅

失眠屬中醫(yī)“不寐”“不得寐”等范疇，作為一種重癥睡眠障礙性疾患，嚴(yán)重危害人的身心健康。失眠在老年患者中發(fā)病率較其他年齡段明顯增高，而且長期失眠加快衰老速度，容易引起多臟器功能紊亂和免疫功能下降，并與潰瘍病、高血壓病、冠心病、糖尿病以及其他精神疾病有一定的相關(guān)性[1]。資料顯示，在山東省城市范圍內(nèi)，采用睡眠行為與睡眠質(zhì)量評定量表(SBQS)發(fā)現(xiàn)老年人失眠率達(dá)29.0%[2]。

老年頑固性失眠癥是指特發(fā)于老年期的原發(fā)性失眠，以其臨床癥狀重，病程長，伴發(fā)疾病多為特點，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，是困擾老年人的一種常見病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該類疾病以安眠鎮(zhèn)靜類藥物為主，極易產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)成癮及藥物依賴性，不良反應(yīng)較多。一旦成癮，若不繼續(xù)服用，會出現(xiàn)戒斷癥狀，如情緒激動、易怒、憂郁、精神紊亂、白細(xì)胞減少，甚至出現(xiàn)幻覺以及被害的念頭[3]。在該類疾病的診療方面，中醫(yī)以整體觀為綱，以辨證論治為法，在幾千年的沉淀中形成了自己獨特的優(yōu)勢。

秦俊嶺主任醫(yī)師出生于五代中醫(yī)世家，在德州及周邊省市富有盛譽，是山東省名中醫(yī)藥專家。從醫(yī)40余年，秦老在中醫(yī)治療老年頑固性失眠上形成了自己獨特的見解與方法。筆者有幸跟隨門診一年余，現(xiàn)將其以補腎開竅法治療老年頑固性失眠經(jīng)驗報道如下。

1 老年頑固性失眠之病因病機

1.1 病在心腎，重在腎虛 《景岳全書·不寐》云：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，陳士鐸在《辨證錄》中說：“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不交耳。夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也”。對于老年頑固性失眠病之病機，秦老遵《內(nèi)經(jīng)》“年過四十，陰氣自半矣”之古訓(xùn)，秉丹溪、景岳之說，認(rèn)為老年人腎精不足，腎水匱乏，腎水不能上奉于心，水火不濟，心腎不交，心火妄動而失眠。病在心腎，并指出腎虛是老年頑固性失眠發(fā)病的關(guān)鍵。

《素問·上古天真論》有“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉”的論述。秦老認(rèn)為睡眠體現(xiàn)為陽氣、神和衛(wèi)氣等的閉藏，故腎之閉藏對于睡眠具有重要意義。

通過對近年來該類疾病的病因病機的資料收集發(fā)現(xiàn)，老年頑固性失眠以腎虛最為常見[4]，腎虛證候比率隨年齡增長而顯著升高[5]。

1.2 五臟失調(diào)皆可為病 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠”。秦老認(rèn)為本病雖病在心腎，然五臟失調(diào)，皆可致病，故治療上仍需辨證論治。

肝藏魂、腎藏志，肝腎陰虧，肝陽浮躍，龍雷火動，上擾于心；或精血不足，水不涵木，肝陽亢逆，魂無所歸，亦不寐。

肺主氣，腎藏氣，旦則上浮于肺而動，夜則下入于腎而靜，故“水虧火旺，肺金畏火，不納腎水，陰陽俱動，故不寐”。

脾胃為后天之本，所謂“無后天先天不長，無先天后天不立”，《景岳全書·不寐》云“營衛(wèi)俱傷，血氣大壞，神魂無主而晝夜不寐者”，故古有“胃不和則臥不安”之論。

1.3 因虛致實，痰瘀交阻 秦老認(rèn)為老年頑固性失眠雖以腎虛為本，然多因虛致實，臨床中表現(xiàn)出以痰瘀交阻為特點的實證證候。

老年人臟腑虛弱，運化功能低下，代謝紊亂，氣血津液失調(diào)，氣血運行不暢，日久則血瘀絡(luò)阻，津液不布，停留體內(nèi)，變生痰濁，血瘀既久，可化生痰濁；痰濁積久，亦可致瘀。痰瘀互結(jié)，膠著難化，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，擾亂心神，以致失眠[6]。此即前人所謂之“久病入絡(luò)”“久病必瘀”[7]。

痰瘀聚結(jié)，上犯腦竅，蒙蔽清陽，則致健忘、癡呆，甚則失語、昏不識人；中阻于肺，則吐納無權(quán)、咳聲頻頻、喘息難臥；痹阻心脈，則心神失養(yǎng)、胸悶氣短、心悸心痛；下合于腹，則脹悶不舒、嘔惡吞酸、二便失常；結(jié)于經(jīng)脈，痹阻不通，則肢體不利，久可四肢萎廢不用。

2 治療原則與方法

失眠，有學(xué)者曾將其分為10個證型，并隨證治療[8]。針對老年頑固性失眠以腎虛為本，心腎不交，且多有因虛致實的特點，秦老臨床中多采用補腎開竅的方法，補瀉兼施，補虛以滋腎、益精為基礎(chǔ)，瀉實以袪痰、化瘀為主。秦老認(rèn)為，老年人體質(zhì)多虛，脾胃收納運化功能漸衰，故治療過程中用方選藥多以藥性平和為主。

3 用藥組方特色

遠(yuǎn)志、石菖蒲為秦老針對老年頑固性失眠組方之要藥。

石菖蒲、遠(yuǎn)志配伍始見于《圣濟總錄》，名曰“遠(yuǎn)志湯”。遠(yuǎn)志通于腎交于心，歸心、腎、肺經(jīng)，為“養(yǎng)命要藥”，《本草正》云：“遠(yuǎn)志，功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，…極能舉陷攝精，交接水火。”石菖蒲開竅啟閉寧神。二藥伍用，通心竅、交心腎，益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神之力尤強。

孫思邈曾對石菖蒲、遠(yuǎn)志言：“久服輕身，聰耳明月，不忘，不迷惑，益心智，高志不老”。清代《醫(yī)學(xué)心悟》中的處方“安神定志丸”，亦由石菖蒲、遠(yuǎn)志等組成，具有鎮(zhèn)驚安神、益氣寧心的功能，且現(xiàn)代藥理學(xué)證實，從單味藥的藥理研究結(jié)果看，方中大部分藥物具有補氣、鎮(zhèn)驚、安神作用[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦對二者藥效做過大量的評價試驗。許芳[10]等通過實驗發(fā)現(xiàn)，石菖蒲遠(yuǎn)志散加減可明顯提高小鼠的血清SOD活性，降低血清MDA含量，提示石菖蒲遠(yuǎn)志散加減可提高小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，清除氧自由基，增強機體抗氧化能力。陳騏[11]等通過對遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍抗阿爾茨海默病模型大鼠腦自由基損傷的實驗研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)志、石菖蒲藥對配伍能提高阿爾茨海默病模型大鼠的學(xué)習(xí)獲得和記憶功能，從而有效地改善和延緩腦組織衰老。

老年人的體質(zhì)存在很大差異，臨床表現(xiàn)迥異。對老年頑固性失眠患者表現(xiàn)的不同癥狀，秦老多隨證治之。頭痛者分經(jīng)論治，分別給予川芎、白芷、細(xì)辛等；項強、屈伸不利者，加用葛根以解痙，伴肢體麻木者，予羌活、天麻疏風(fēng)通絡(luò)；久咳無力者，五味子、麥冬、黨參以補肺斂氣；胸悶不舒、心悸怔忡者，給予丹參、甘松活血養(yǎng)心；善太息、抑郁不歡者，酌加柴胡、香附、郁金類疏肝解郁，并輔以陳皮、枳殼、厚樸類理氣；痞滿不舒、泛酸呃逆者，給予煅瓦楞子、木瓜、綠萼梅類健脾抑酸、降逆止呃，并輔以焦山楂、雞內(nèi)金類消食化積；腰膝酸痛，甚或下肢無力者，加川續(xù)斷、杜仲類補腎固元兼止痛，并多輔之以益氣活血之黃芪、牛膝。

4 醫(yī)案舉隅

患者，某，女性，67歲，主因“失眠10年，加重伴健忘1年”到我院門診就診。平素失眠，每日阿普唑侖與艾司唑侖合用，睡眠約3 h左右，入睡難、易醒，近1年來自覺加重，且健忘明顯。時有胸悶、心慌、泛酸，納差，大便黏膩。既往有冠心病及腦缺血病史。舌暗邊有齒痕，苔黃膩，寸、關(guān)脈弦數(shù)，尺沉。診斷：老年頑固性失眠，腎虛證兼有痰瘀交阻。治療：補腎開竅，化痰通絡(luò)。組方：石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參30 g，焦山楂30 g，半夏12 g，竹茹10 g，茯苓15 g，合歡皮20 g，酸棗仁30 g，黃連6 g，梔子10 g，五味子10 g，麥冬12 g，炙甘草10 g。水煎，日1劑。7日后復(fù)診每日睡眠約5 h以上，質(zhì)量佳，飲食改善，苔薄黃，去焦山楂，改半夏9 g，繼服7劑后患者睡眠佳，精神好轉(zhuǎn)，健忘癥狀幾近消失。

按：女性年過七七，天癸竭，腎氣漸虧，腎水不能上達(dá)，心火妄動，水火不濟，陰陽不相順接，故失眠。脾胃運化不利，痰濕內(nèi)生，阻于中上二焦，故胸悶；任脈虛，太沖脈衰少，則血行無力，久病入絡(luò)，瘀阻脈中，久則腦髓失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)則健忘。本病腎虛為本，痰瘀交阻，予石菖蒲與遠(yuǎn)志補腎益智、化痰開竅為君；輔以黃連溫膽湯清心火，除痰熱為臣；五味子、酸棗仁類養(yǎng)心安神，共為佐藥。全方以補腎開竅治其本，淸痰化瘀治其標(biāo)，補瀉兼施，效果顯著。

[1]程先寬，范吉平，曹克剛.失眠癥的中藥新藥研究思路探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11)：1132.

[2]劉連啟，劉賢臣，劉兆璽，等.山東省城市老年人失眠現(xiàn)患率及催眠類藥物應(yīng)用情況流行病學(xué)調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2002，23(5)：410.

[3]趙國宏.咪唑安定誘發(fā)氟哌利多的不良反應(yīng)2例分析[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，3(14)：14.

[4]雇新剛.關(guān)于老年失眠的理論探討及臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2004.

[5]俞征宙，陳文發(fā)，俞宜年，等.從增齡對本虛標(biāo)實證的影響探討中醫(yī)衰老機理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，12(2)：80.

[6]尤峰.從痰瘀論治老年頑固性失眠[J].四川中醫(yī)，2012，30(8)：29.

[7]黃稻，錢偉忠.從痰瘀交阻論治失眠[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1)：46.

[8]張須學(xué)，吳立明.中醫(yī)藥治療失眠的思路和方法[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(5)：333-334.

[9]王浴生，鄧文龍，薛春生.中藥藥理與應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：268，803，913.

[10]許芳，金明玉.朝醫(yī)石菖蒲遠(yuǎn)志散加減對小鼠學(xué)習(xí)記憶能力的影響[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2010，33(2)：90-92.

[11]陳騏，張宇燕.遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍抗阿爾茨海默病模型大鼠腦自由基損傷的實驗研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(7)：579-581.

(2013-07-20收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

Experience of Qin Junling’s“Tonifying kidney and Opening orifice”Theory in Treating Senile Refractory Insomnia

Li Chengwei，Instrustor：Qin Junling

(QinJunling’sstudiooffamoustcmdoctorinShandongprovince，thesecondinternalmedicinedepartmentofDezhouhospitaloftraditionalChinesemedicine，Dezhou253000，China)

Chief physician Qin Junling is a famous TCM expert in Shandong province and he is the fifth generation of TCM doctor.Having been engaged in clinical work for 40 years， he has accumulated abundant experience in treating senile refractory insomnia， which has a significant therapeutic effect.Professor Qin holds that kidney deficiency is the main cause of insomnia which usually leading to excess pattern and cause the binding of phlegm and stasis， thus， the“Tonifying kidney and Opening orifice”theory should be applied in the treatment.

Qin Junling; Senile refractory insomnia; Tonifying kidney and Opening orifice

李成偉，山東省秦俊嶺名中醫(yī)工作室成員，德州市中醫(yī)院內(nèi)二科醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(心系疾病方向)碩士研究生，E-mail：lichengweiok@126.com

R249.2;R256.23

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.021