馬善治，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

郭劍華治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案

馬善治，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

王某，女，37歲，2008年10月16日初診。7個(gè)月前因右踝扭傷致腫脹、疼痛，前醫(yī)診斷為“右踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折”，外敷內(nèi)服中藥、夾板固定后雖有好轉(zhuǎn)，但仍動(dòng)則腫脹、疼痛。后在我院門(mén)診診斷為“右踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、右踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松癥”。經(jīng)電針、中藥熏蒸、外貼活血貼膏、內(nèi)服藥物（補(bǔ)骨膠囊、大活絡(luò)膠囊）及肌注益鈣寧注射液治療約2個(gè)月，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹有所減輕，但右外踝后側(cè)腫脹仍存在，負(fù)重行走則感右外踝周?chē)弁捶αΑ，F(xiàn)右外踝后側(cè)腫脹，負(fù)重行走則右外踝周?chē)弁捶α?，休息后好轉(zhuǎn)。查神志清楚，精神正常，面色如常人，形體適中，跛行步入病房。舌淡紅、舌下脈絡(luò)稍顯瘀滯、苔薄白，脈平。右外踝皮色較瘀滯，皮溫略低，外踝周?chē)p度腫脹，外踝后緣輕度壓痛，右踝關(guān)節(jié)跖屈功能較左踝減弱，背屈、內(nèi)外翻功能正常。CR提示右側(cè)腓骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折改變？右側(cè)距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，骨質(zhì)增生變尖。右踝關(guān)節(jié)CT提示右踝部骨質(zhì)疏松癥。診斷為右踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。證為瘀血內(nèi)阻，筋骨失養(yǎng)。治當(dāng)活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。予針刺絕骨、陽(yáng)陵泉，補(bǔ)法，得氣后溫針灸各1壯。透刺丘墟、商丘，昆侖、太溪，得氣后電針疏密波刺激20min。踝關(guān)節(jié)推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，繼以踝關(guān)節(jié)搖曳法被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)功能，以改善受限的跖屈功能。交替內(nèi)服我院養(yǎng)筋膠囊日3次，肝腎膠囊日3次（即服用2天養(yǎng)筋膠囊后繼服肝腎膠囊，交替進(jìn)行）。囑適當(dāng)加強(qiáng)右踝關(guān)節(jié)平衡功能訓(xùn)練及提踵訓(xùn)練，每次20～30min，日2次，以不感到疲勞及疼痛為度。10月22日二診，負(fù)重行走后右踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本相同。但行走后跟腱部位腫脹。繼續(xù)前法治療，另予郭師經(jīng)驗(yàn)方（川牛膝20g、乳香15g、沒(méi)藥15g、海風(fēng)藤30g、威靈仙20g、海桐皮30g、紅花20g、當(dāng)歸尾20g、伸筋草30g、透骨草30g），5劑，水煎外洗，日2次，2日1劑。10月23日三診，行走后跟腱部位腫脹。續(xù)用上方熏洗及主動(dòng)鍛煉近2個(gè)月，行走后跟腱周?chē)[脹消失。

按：踝關(guān)節(jié)一旦發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷，如果治療不當(dāng)都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面不光滑，或骨折畸形愈合，破壞了關(guān)節(jié)負(fù)重力線，使關(guān)節(jié)軟骨破壞?；蚬钦?、脫位固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松或脫鈣。關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮，肌力下降，促進(jìn)靜脈回流的作用即肌泵作用減弱，日久小靜脈瘀滯、回流受阻，局部微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高而致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。

因跌傷致右踝關(guān)節(jié)損傷，而筋骨受挫，血絡(luò)破損，局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通則見(jiàn)疼痛腫脹，雖經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但過(guò)程中未能避免右踝負(fù)重，瘀血未能清除，則“瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，肢節(jié)痛倦”（《理傷續(xù)斷方》）。瘀血不去則新血不生，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，故影像學(xué)資料仍可見(jiàn)骨折影像、骨質(zhì)疏松。瘀虛同見(jiàn)，應(yīng)祛瘀、補(bǔ)虛同時(shí)進(jìn)行方可治愈?！峨y經(jīng)·四十五難》曰：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉、髓會(huì)絕骨?！睖蒯樉哪苎a(bǔ)髓壯骨，養(yǎng)血柔筋。透刺踝周穴位可以精簡(jiǎn)用穴而擴(kuò)大針刺的作用，其次能增強(qiáng)刺激量，針感容易擴(kuò)散、傳導(dǎo)，起到分別刺兩穴所不能起的作用。手法治療能改善踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、放松肌肉、松解粘連，通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。配合內(nèi)服養(yǎng)筋膠囊、肝腎膠囊，可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。兩種藥交替服用一來(lái)可減少用藥量、免傷脾胃，二來(lái)可以防止長(zhǎng)期用藥后機(jī)體對(duì)藥物的不應(yīng)性。外用下肢洗方可借湯藥熱性將藥性從皮至肉，從筋至骨，層層滲透，發(fā)揮活血止痛、養(yǎng)血柔筋之功。洗方中以川牛膝為君，以祛風(fēng)利濕、通經(jīng)活血，因其有趨于下的作用，又可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所。乳香偏于行氣伸筋，沒(méi)藥偏于散血化瘀，二者相須為用有通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，二者雖為開(kāi)通之藥，又不至耗傷氣血。海風(fēng)藤能祛風(fēng)通絡(luò)，宣痹化濕。威靈仙能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，軟骨刺。歸尾活血通絡(luò)，化瘀止痛。紅花活血通絡(luò)，散瘀止痛。伸筋草祛風(fēng)散寒，除濕止痛。透骨草祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉的重要性，踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練可以減少關(guān)節(jié)再次扭傷的幾率，提踵訓(xùn)練可以增加下肢的肌力及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，主動(dòng)功能鍛煉還能改善血循，使疏松骨質(zhì)得到康復(fù)。

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1004-2814（2014）05-0462-01

2014-03-04