首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）楊中 趙文碩 王禹堂

1 以“脾腎陽虛”為辨證主線

癌性胸腹水可以分別歸結(jié)為祖國醫(yī)學(xué)痰飲、鼓脹范疇?！端貑枴ちo(jì)大論篇》曰：“太陰所至，為積飲否隔”。《內(nèi)經(jīng)》云：“足太陰虛則鼓脹”。《素問.生氣通天論》指出：“陽氣者，若天與日，失其所折壽而不彰”。人體的氣血津液要靠陽氣的推動(dòng)才能運(yùn)行，陽氣虛則熱量不夠，津液精氣運(yùn)行就會(huì)變得緩慢，甚至停滯下來。王老認(rèn)為，胸腹水的發(fā)生與脾腎陽虛關(guān)系最密切。治療上，腎陽虛者首選真武湯加減；脾陽虛者首選五苓散加減。

2 以“癌毒損絡(luò)”為最終病機(jī)狀態(tài)

葉天士曾提出“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”學(xué)說。王老提出“絡(luò)脈瘀滯”是腫瘤發(fā)病的主要機(jī)制、又是腫瘤形成的病理結(jié)果。絡(luò)脈是氣血滲灌之處，絡(luò)脈空虛，癌毒入侵絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈一系列氣血津液代謝失常進(jìn)而出現(xiàn)惡性胸腹水。癌性胸腹水的形成與癌毒損傷絡(luò)脈直接相關(guān)。王老臨床常使用蟲類藥、藤類藥、辛溫藥等通絡(luò)藥物治療癌性胸腹水。

3 以“溫陽通絡(luò)”為治療基本法則

癌性胸腹水常伴有乏力、懶言、面色晄白，雙下肢、顏面水腫等陽虛表現(xiàn)；及痛處固定不移，夜間或勞累后加劇，經(jīng)久不愈，可觸及包塊，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，或舌底青筋暴露等血瘀癥狀，脈沉澀等血瘀證表現(xiàn)。王老認(rèn)為胸腹水亦屬陰邪，故癌性胸腹水治療當(dāng)以“溫藥和之”；絡(luò)損之病，必兼瘀血，現(xiàn)代研究表明腫瘤患者多存在血瘀證[1]。經(jīng)過潛心研讀古籍結(jié)合臨床研究，王老確立“溫陽通絡(luò)法”為治療癌性胸腹水的基本法則，并取得了良好臨床效果。溫陽除了溫脾陽、溫腎陽、溫肺化飲，還有溫通經(jīng)脈之意；溫陽藥常用黑附片、干姜、細(xì)辛、桂枝等。通絡(luò)藥常選用地龍、僵蠶、九香蟲、蜈蚣、雞血藤等祛除絡(luò)邪。

4 溫陽通絡(luò)的同時(shí)注重補(bǔ)氣血、抗癌毒

《古今醫(yī)案》云：“蓋病者，清濁不分，氣血皆變?yōu)樗?，決而去之，去水即去其氣血也”。王老認(rèn)為，腫瘤本身在發(fā)生之初，已有正氣虛損（包括氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)虛損），一旦病已深入絡(luò)脈既成惡性胸腹水，更是邪盛正虛，猶如洪至而堤潰，加之攻伐之藥多傷人正氣，故扶正之法刻不容緩。扶正主要是補(bǔ)氣養(yǎng)血。溫陽通絡(luò)法結(jié)合補(bǔ)血、補(bǔ)氣、理氣等治療方法，最終使氣血通暢，疾病得以控制。

針對(duì)癌毒入侵絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈一系列氣血津液代謝失常的癌性胸腹水病機(jī)。在溫陽通絡(luò)基礎(chǔ)上必加解毒抗癌藥。肺癌常選白英、龍葵、蛇莓、土茯苓解毒抗癌。胰腺癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤以小葉金錢草、土茯苓、抗腫瘤；婦科腫瘤常選用半枝蓮、半邊蓮、蛇莓、北豆根。

5 重視“心為君主之官”

王老認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生與“心主神明”失常也有關(guān)系，可能的過程是心神不明發(fā)生于五臟虛弱之先[2]。在惡性胸腹水治療上，亦強(qiáng)調(diào)養(yǎng)心安神。常選用小劑量炒酸棗仁、夜交藤、珍珠母等改善睡眠狀態(tài)；以石菖蒲、郁金等調(diào)節(jié)情志；燈芯竹葉湯清心除煩。

6 典型醫(yī)案

6.1 患者資料 女，53歲，病歷號(hào)：107489，發(fā)病節(jié)氣：霜降

患者于1999年6月28日行左乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后曾行放化療。2007年5月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移、少量胸腔積液。2007年5～9月以泰索帝希羅達(dá)化療6周期，2007年9月底出現(xiàn)咳喘、腹脹逐漸加重。2007年10月入院時(shí)癥見：神疲乏力、自汗、面色蒼白、納食可、偶有咳嗽、痰色白量少、胸悶、心悸、氣喘、腹脹、無法平臥，大便不成形，排氣少，小便量少、色黃。查體：雙下肢腹股溝以下可凹性浮腫，活動(dòng)受限。既往體健。查體：血壓正常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙中下肺叩診濁音語顫減弱呼吸音消失，心率110次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，腹部膨隆，肝右肋下4cm可觸及，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱，腰以下浮腫，雙下肢浮腫輕按有液體滲出。舌暗淡、少苔，脈沉遲無力。輔助檢查：雙側(cè)胸腔積液左側(cè)水深11cm、右側(cè)水深10cm。超聲心動(dòng)：心包大量積液。血性胸腹水病理均查見癌細(xì)胞。血性心包積液查見可疑癌細(xì)胞。

6.2 治療

6.2.1 西醫(yī)治療 ①雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液引流后行順鉑胸腹腔化療；心包積液引流后行順鉑心包內(nèi)化療。②對(duì)癥支持治療。

6.2.2 中醫(yī)治療 茯苓15g、澤蘭10g、澤瀉10g、黃芪40g、干姜5g、黑附片40g、肉桂5g、白術(shù)10g、麻黃6g、生姜10g、桂枝10g、白芍15g、地龍15g、蜈蚣3條、山慈菇15g。每日1劑水煎服，日2次。4周后胸腔積液心包積液控制，咳喘、胸悶、腹脹、緩解，可平臥，雙下肢浮腫減輕，膝以下水腫，中藥改用：茯苓15g、澤蘭10g、澤瀉10g、黃芪30g、干姜5g、黑附片15g、白術(shù)10g、桂枝10g、白芍15g、山慈菇15g、王不留10g、地龍15g。

6.3 臨床療效 續(xù)中藥治療8周后雙下肢無浮腫消失、胸腹水完全消失，無咳喘，可正?；顒?dòng)。

6.4 預(yù)后 隨訪1年后復(fù)查：雙下肢無浮腫，肺內(nèi)病灶穩(wěn)定，心包膜增厚同前，未見胸腔積液及心包積液，腹超未見腹水。

6.5 分析 根據(jù)舌脈癥考慮本病水腫以脾腎陽虛為主兼有肺氣虛寒、絡(luò)脈瘀滯，治宜溫陽通絡(luò)。方中附子：辛熱燥烈，回陽益火、溫中散寒。肉桂：偏入腎經(jīng)血分，補(bǔ)下焦腎中不足的真火。干姜：溫中逐寒，偏入脾經(jīng)氣分，回陽通脈兼通心陽。茯苓：能利竅，補(bǔ)陽益脾。白術(shù)：燥濕健脾。桂枝：味辛甘性溫，溫通經(jīng)脈、助陽化氣、溫化膀胱之氣以利小便。現(xiàn)代藥理研究表明：桂枝有中樞和外周性血管擴(kuò)張作用能增強(qiáng)血液循環(huán)增加腎血流量。黃芪：補(bǔ)氣利水。麻黃：宣肺行水。附子配白芍調(diào)和陰陽，剛?cè)嵯酀?jì)。方中白芍為在大量陽藥中佐以養(yǎng)陰之品，使陰平陽秘氣血調(diào)和。地龍：味咸，性寒，歸肝、肺、腎經(jīng)，有通經(jīng)活絡(luò)、平喘利尿等功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為地龍具有解熱、平喘、抗血栓等生物活性[3]。蜈蚣：辛溫走竄、通經(jīng)逐邪，為攻毒散結(jié)之要藥。近年研究表明：蜈蚣提取物中含有類組膠化學(xué)成分并具有一定的抗腫瘤作用，其提取物對(duì)人和小鼠肝癌、胃癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、宮頸癌等細(xì)胞株的體外生長顯著抑制效力[4][5][6]。化療后短期內(nèi)出現(xiàn)多漿膜腔積液臨床少見、內(nèi)服湯藥大量使用有毒性的附子亦不常見。本案王老采用溫陽通絡(luò)之法，結(jié)合西醫(yī)腔內(nèi)化療，使乳腺癌化療后并發(fā)多漿膜腔積液患者得救。溫陽通絡(luò)法是王王禹堂老師治療癌性胸腹水的基本法則之一。