江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院（211300）趙紅

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指呼吸機(jī)啟動(dòng)48h以后至停止機(jī)械通氣及拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是臨床機(jī)械通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┌l(fā)生VAP會(huì)住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情加重，甚至危及生命。本文分析VAP的相關(guān)因素，提出相應(yīng)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 VAP相關(guān)因素分析

1.1 呼吸道防御機(jī)制受損及口咽部定植菌的侵入 機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能，削弱了上呼吸道的濾過(guò)和溫濕作用，抑制了下呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng)，使呼吸道防御機(jī)制降低，更加脆弱易于感染。

1.2 胃腸道細(xì)菌移位和誤吸 VAP的患者常給予H2受體阻滯劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，卻導(dǎo)致胃液pH升高，使胃腔定植菌明顯增加。有研究表明，當(dāng)胃內(nèi)pH＞4時(shí)，微生物即在胃內(nèi)大量繁殖[1]。

1.3 體位的影響 仰臥位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。ICU患者常采取水平仰臥位，有研究表明，保持長(zhǎng)時(shí)間仰臥位是引起誤吸的高危險(xiǎn)因素。

1.4 氣管導(dǎo)管的細(xì)菌生物被膜形成 機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體及吸痰時(shí)吸痰管的機(jī)械碰撞導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動(dòng)、堆積或脫落，使含有大量的細(xì)菌的生物被膜碎片向氣管內(nèi)釋放，成為向氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來(lái)源之一，這也是導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一[2]。

1.5 呼吸機(jī)通氣管路的細(xì)菌污染 機(jī)械通氣患者吸入的加熱、加濕的氣體和呼出的氣體與機(jī)械通氣管路和環(huán)境的溫差形成了管道中的冷凝液，它極易受到細(xì)菌的污染。

1.6 機(jī)體免疫力下降 大多數(shù)患者分解代謝旺盛，存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，致使機(jī)體免疫力急劇下降，極易被細(xì)菌感染?？筛淖?nèi)梭w正常微生物的寄生，導(dǎo)致氣道耐藥菌出現(xiàn)，從而繼發(fā)多重感染。

1.7 口腔護(hù)理不到位 經(jīng)口-氣管插管患者由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護(hù)理不徹底，尤其在口腔分泌物多時(shí)，給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。

2 護(hù)理預(yù)防措施

2.1 加強(qiáng)病情觀察 密切監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，咳嗽、咳痰，痰液的性質(zhì)、量、色等。

2.2 預(yù)防交叉感染 嚴(yán)格管理制度，限制探視，保持病房空氣清新、濕潤(rùn)，進(jìn)入室內(nèi)換鞋、戴帽子和口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，操作前后均應(yīng)洗手，規(guī)范化洗手是防止病原體傳播簡(jiǎn)單易行的措施。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 呼吸機(jī)管路的管理 由于呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位，機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)管路與患者形成封閉環(huán)路，降低了呼吸機(jī)管路的更換頻率，能有效地降低VAP的發(fā)生率，因此，不同患者使用時(shí)，需經(jīng)過(guò)消毒或滅菌處理，連接呼吸機(jī)管道的冷凝水要定期引流，尤其在給患者變換體位時(shí)勿使冷凝水倒流，以免引起患者誤吸而發(fā)生感染。

2.3.2 吸痰 根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，降低VAP發(fā)生率[3]。

2.4 提高患者免疫力 合理使用抗生素對(duì)ICU患者加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療及護(hù)理，提高自身免疫力。此外，患者在治療中應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏情況，根據(jù)藥敏結(jié)果，正確使用抗生素。

2.5 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，縮短通氣時(shí)間可有效降低VAP的發(fā)生率。任玲等[4]報(bào)道機(jī)械通氣小于7d，VAP發(fā)生率50%，大于7d，VAP發(fā)生率88%；使用2周者VAP發(fā)生率100%，所以應(yīng)盡快脫離機(jī)械通氣。

2.6 口腔護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行口、咽部護(hù)理，采用沖洗法、聯(lián)合擦洗法對(duì)放置氣管插管和牙墊的機(jī)械通氣患者做口腔護(hù)理。

3 總結(jié)

VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間。VAP的臨床護(hù)理首先以預(yù)防為主，加強(qiáng)病情觀察，盡可能給患者采取半臥位，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作制度，重視口腔護(hù)理，從而達(dá)到降低VAP的發(fā)生率的目的。