清華大學(xué)醫(yī)院（100084）要文娟

清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院玉泉醫(yī)院（100039）王曦

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位是腦癱患兒較常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患兒的步行能力，了解髖關(guān)節(jié)異常的嚴(yán)重程度對制定康復(fù)治療策略、促進(jìn)腦癱患兒的康復(fù)具有重要意義?，F(xiàn)將2010～2012年本院診治的200例腦癱患兒的骨盆正位片（雙髖正位）資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因行走姿勢、步態(tài)異常收治入院，拍攝骨盆平片的腦癱患兒為研究對象，按拍片的時(shí)間順序抽取200份骨盆拍片，共計(jì)200例患兒（男136例，女64例），年齡6個(gè)月～14歲，平均年齡56.6個(gè)月。

1.2 腦癱的分型 根據(jù)2002年2月第1版全國七年制《神經(jīng)病學(xué)》規(guī)劃教材依據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)和體征，臨床分為5種類型：①痙攣型腦性癱瘓；②肌張力不全型腦性癱瘓；③手足徐動(dòng)型腦性癱瘓；④共濟(jì)失調(diào)型腦性癱瘓；⑤混合型。本組病例痙攣型腦性癱瘓患兒153例，其他類型47例。

1.3 腦癱嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[1]①輕度：生活完全自理；②中度：生活部分自理；③生活完全不能自理。本組病例重度的57例，輕、中度143例。

1.4 拍攝骨盆平片方法 投照骨盆時(shí)，最佳體位是平臥，雙下肢內(nèi)旋中立位，髕骨垂直向上，骨盆無傾斜和旋轉(zhuǎn)；假如存在單側(cè)或雙側(cè)髖畸形難以放正時(shí)，需要確保兩側(cè)對稱，如果髖屈曲或脊柱前凸時(shí)，可以使用軟墊墊于屈曲的雙大腿之下，以確保骨盆相對正常。

1.5 髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位分級及發(fā)育不良標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)偏移百分比測定：從髖臼外緣做1條縱線，然后再做2條平行于該線的縱線，一條沿股骨頭骨骺的外緣，另一條沿其內(nèi)側(cè)緣，用未被髖臼覆蓋的股骨頭的寬度除以股骨頭的總寬度，所得結(jié)果再乘以100，該值就是偏移百分?jǐn)?shù)。分級標(biāo)準(zhǔn)：偏移百分?jǐn)?shù)5～25%為輕度半脫位，26～50%為中度半脫位，51～100%為嚴(yán)重半脫位，＞100%為全脫位。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：表現(xiàn)為髖臼變淺，髖臼角加大，股骨頭骨骺晚于健側(cè)，外形較小而不規(guī)則，或伴有輕微外上方移位，沈通氏線不連續(xù)等。

2 結(jié)果

200例腦癱兒骨盆正位片中, 雙髖關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)正常的120例（60%）；X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的46例（23%）；左髖關(guān)節(jié)半脫位7例（3.5%），右髖關(guān)節(jié)半脫位9例（4.5%），雙髖關(guān)節(jié)半脫位15例（7.5%），脫位3例（1.5%）。痙攣型腦癱兒153例（76.5%），髖關(guān)節(jié)半脫位31例（20.26%）、脫位3例（1.96%）。重度腦癱兒57例（28.5%），髖關(guān)節(jié)半脫位20例（35.08%）、脫位3例（5.26%）。

3 討論

腦癱患兒髖關(guān)節(jié)異常X線觀察指標(biāo)很多，比較直觀的不外乎髖臼發(fā)育，股骨頭骺發(fā)育（或股骨頭骺形態(tài)），股骨頭骺與髖臼對應(yīng)關(guān)系（或股骨頭骺相對于髖臼移位）。已有研究結(jié)果[2]表明，腦癱組與正常兒童組股骨頭偏移百分比與頸干角有顯著性差異，而髖臼指數(shù)和CE角（centeredge angle）無差異，提示股骨頭偏移百分比與頸干角可作為早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育問題的客觀指標(biāo)。股骨頭偏移百分比易于測量，極少受股骨干旋轉(zhuǎn)的影響且在不同觀察者間有很好的可重復(fù)性、一致性。本文采用股骨頭偏移百分比作為判斷髖關(guān)節(jié)半脫位的標(biāo)準(zhǔn)。

痙攣型腦癱患兒的姿勢異常及肌肉韌帶的變化，是引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素。痙攣型腦癱兒童占腦癱的60～70%[3]。本組21例髖關(guān)節(jié)半脫位腦癱患兒均屬于痙攣型和混合型，無共濟(jì)失調(diào)型和手足徐動(dòng)型患兒，其中痙攣型16例、混合型（痙攣+徐動(dòng)）5例，共同特點(diǎn)是肌張力高、內(nèi)收肌緊張。痙攣型腦癱患兒由于長期內(nèi)收肌肌張力增高，髖外展肌肌力和肌張力低下，引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，股骨頭牽引向外。另一方面，腦癱患兒開始步行的時(shí)間較晚，步行能力較差，固定髖臼的韌帶和肌肉得不到鍛煉，對股骨頭的固定作用不足，從而引起髖關(guān)節(jié)半脫位。本組21例髖關(guān)節(jié)半脫位腦癱患兒中，中、重度占71.4%，其中5例重度髖關(guān)節(jié)半脫位患兒中4例（80%）為重度腦癱患兒，且大多發(fā)生雙側(cè)半脫位。李燕春等報(bào)道腦癱患兒病情越嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率越高[4]。這與本組患兒的情況相一致。

此外，本組患兒資料顯示，隨著年齡增長，髖關(guān)節(jié)半脫位也越嚴(yán)重，如2～3歲時(shí)患兒多為輕度半脫位，4歲以上患兒多為中、重度半脫位。其原因可能與中、重度腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙明顯，站立行走時(shí)間晚，甚至不能站立行走，與雙下肢長期處于內(nèi)收、內(nèi)旋位有關(guān)。隨著年齡的增長，髖臼發(fā)育落后于股骨頭，股骨頭逐漸脫離髖臼形成半脫位。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)脫位前期表現(xiàn)，正常情況下股骨頭骺與髖臼的發(fā)育需要有正常的機(jī)械應(yīng)力來維持，中、重度腦癱患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，缺少自身的重力和運(yùn)動(dòng)的機(jī)械刺激，是腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的重要因素。加之多數(shù)患兒有內(nèi)收肌痙攣或攣縮因素存在，股骨頭骺受力不均，骺外側(cè)受力較強(qiáng)，發(fā)育良好；骺內(nèi)側(cè)受力較弱，發(fā)育較差；同時(shí)股骨粗隆骨骺也受力不均衡。本組部分腦癱患兒特別是不能站立和行走的患兒表現(xiàn)出髖臼發(fā)育不良，頸干角大，股骨頭骺形態(tài)異常。綜合的因素使患兒髖關(guān)節(jié)不能及早負(fù)重，也不能保持身體的重力線與股骨持重線之間有正常的力矩，就有可能使髖關(guān)節(jié)從早期的發(fā)育不良發(fā)展為半脫位以致脫位。

髖關(guān)節(jié)半脫位可以導(dǎo)致步行時(shí)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起步態(tài)異常。對髖關(guān)節(jié)半脫位的治療目前主要是通過降低肌張力、刺激固定髖關(guān)節(jié)的肌肉韌帶的發(fā)育、增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等手段糾正髖關(guān)節(jié)半脫位。對一些康復(fù)訓(xùn)練不能糾正的患兒，可以選擇矯形器，甚至手術(shù)等手段?？傊?，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位是腦癱患兒較常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患兒的步行能力，了解髖關(guān)節(jié)異常的嚴(yán)重程度對制定康復(fù)治療策略、促進(jìn)腦癱患兒的康復(fù)具有重要意義。X線檢查分級可為選擇治療方法提供參考。