賈光耀，劉時偉，梅炯*

(同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065)

成人鎖骨中段骨折的治療進展

賈光耀，劉時偉，梅炯*

(同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，上海200065)

成人鎖骨骨折在臨床中非常常見，尤其是鎖骨中段骨折。對于成年人不同類型鎖骨中段骨折，是否需手術(shù)治療，保守或手術(shù)應(yīng)采用何種方式，一直存在爭議。深入了解鎖骨中段骨折的解剖學(xué)及流行病學(xué)特點、損傷分型及各種治療方法優(yōu)缺點及可能的并發(fā)癥等，有利于臨床醫(yī)生更有效的治療成人鎖骨中段骨折，本文就此做一綜述。

1 解剖及生物力學(xué)特點

鎖骨是上肢與軀干之間唯一的連接骨骼，呈“S”形。鎖骨中段一般指鎖骨中1/3，由于此處缺少肌肉和韌帶的附著作為保護，容易在暴力時發(fā)生骨折，且近端由于胸鎖乳突肌牽拉多向后上方移位，遠端由于上肢重力作用向下向前移位。鎖骨有幾個解剖學(xué)特征：a)在鎖骨中段下方有鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，只有很薄的肌肉和鎖胸筋膜將他們與鎖骨隔開，因此很容易損傷下方血管和神經(jīng)。b)鎖骨的性質(zhì)一直存在爭議，一般認(rèn)為成年鎖骨是由致密的皮質(zhì)骨和蜂窩狀的松質(zhì)骨構(gòu)成，缺少真正意義上的髓腔。外1/3為扁平狀，中、內(nèi)1/3為棱形。c)具有較強的修復(fù)能力，骨不連的發(fā)生率較低[1]。

2 流行病學(xué)與損傷分型

鎖骨骨折在成人骨折中很常見，多數(shù)情況下的鎖骨骨折為間接暴力導(dǎo)致，多為運動、交通事故跌倒后肩部著地或上肢撐地，暴力上傳沖擊鎖骨形成骨折。由于其解剖特點，其中約69%～81%為鎖骨中段骨折[2]，其中男性約為女性的兩倍。約占所有骨折的2.6%～4.0%，約82%為鎖骨中段骨折，其中44%為中外1/3接點處，38%位于中1/3[3，4]。鎖骨骨折年齡分布雙峰曲線，第一峰為30 歲以下愛運動的年輕男性，第二峰為70 歲以上的老年人，其中有一半發(fā)生移位[1，5]。

鎖骨中段骨折屬于Robinson診斷分型中的Ⅱ型及鎖骨中3/5段骨折[4]。根據(jù)主要骨折塊是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位兩個亞型。ⅡA型為有皮質(zhì)連續(xù)，又進一步分為A1有皮質(zhì)連續(xù)無移位和A2有皮質(zhì)連續(xù)成角兩個次亞型；ⅡB型為皮質(zhì)無接觸的骨折，又進一步分為B1簡單或僅一塊蝶形骨塊和B2粉碎或多段骨折兩個次亞型。還有較常用的AO分型將鎖骨干骨折分為：a)06-A(鎖骨干簡單骨折)：06-A1，螺旋骨折；06-A2，斜形骨折；06-A3，橫行骨折。b)06-B(鎖骨干楔形骨折)：06-B1，螺旋楔形骨折；06-B2，折彎楔形骨折；06-B3，螺旋骨塊粉碎的骨折。c)06-C(鎖骨干復(fù)雜骨折)：06-C1，螺旋復(fù)雜骨折；06-C2，多段骨折；06-C3，不規(guī)則骨折[6]。

3 治療方法及其進展

鎖骨骨折的治療目的是使其愈合，并盡可能恢復(fù)其功能，遺留較少并發(fā)癥及保持較好的身體外形。早在Hippocrates時代，閉合性鎖骨骨折就采用肩部制動保守治療直到疼痛消失，現(xiàn)已成為保守治療的標(biāo)準(zhǔn)。肩部制動主要包括懸吊制動、“8”字繃帶及肩部人字石膏固定等[1]，較早的文獻顯示保守治療有較高的愈合率，但近來愈來愈多研究顯示有明顯移位的鎖骨中段骨折保守治療預(yù)后并不理想。因此切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)及閉合/切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)得到廣泛推廣。

3.1 保守治療 對于皮質(zhì)連續(xù)的(Robinson ⅡA型)鎖骨中段骨折，鎖骨長度沒有明顯縮短(小于1.5 cm)及成角時通過保守治療一般可達到較滿意效果，其愈合率高于鎖骨遠端骨折。

非手術(shù)治療方法有很多，最常用的方法有簡單前臂懸吊制動和“8”字繃帶。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“8”字繃帶因其可使肩關(guān)節(jié)外展拉伸，鎖骨更好恢復(fù)長度從而容易復(fù)位且復(fù)位后固定的較穩(wěn)定，并且雙手可以早期活動，健側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)可以自由活動等優(yōu)點而被更多使用。但是近期有研究認(rèn)為簡單的懸吊制動治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經(jīng)被壓迫出現(xiàn)前臂腫脹麻痹等并發(fā)癥，簡單的懸吊制動被更多推薦使用[2，7]。

保守治療的并發(fā)癥主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神經(jīng)刺激癥狀、血氣胸肩關(guān)節(jié)活動障礙等[8-10]；有報道經(jīng)保守后可出現(xiàn)肥大性骨不愈合或局部形成假關(guān)節(jié)時，可因壓迫下方血管神經(jīng)出現(xiàn)胸廓出口綜合征及Paget-von綜合征[11]。

3.2 是否需要手術(shù) 對于完全移位的(Robinson ⅡB型)鎖骨中段骨折是否需要手術(shù)治療一直存在爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為不需要手術(shù)治療理由有三：a)大部分報道顯示不愈合率小于1%；b)1960年Neer和Rrowe報道稱切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后不愈合率要遠高于保守治療；c)隨后有許多文獻顯示保守治療后患者有較好的滿意度[3，7]，但這些研究都包含兒童鎖骨中段骨折。

自從Hill等[5]首先報道對于完全移位的鎖骨中段骨折，保守治療并不滿意(15%不愈合，31%有不同程度的后遺癥)后大量報道有移位的鎖骨中段骨折保守治療愈合率低，且有疼痛、畸形愈合影響機體美觀上的后遺癥，肩部功能(Constant肩關(guān)節(jié)評分及DASH評分)低于手術(shù)組，影像學(xué)愈合時間高于手術(shù)治療組，尤其對于女性患者、皮質(zhì)不連續(xù)的粉碎性骨折[9，10，12，13]。

近兩年也有大量研究表明對于有移位的鎖骨中段骨折，保守治療雖有相對較高的不愈合率、畸形愈合率，但愈后肩部功能同手術(shù)治療組無明顯差距，手術(shù)治療的劣勢主要在于有感染風(fēng)險，內(nèi)植入物對皮膚的激惹，及需要二次手術(shù)取出內(nèi)植入物。因此對于大部分鎖骨中段骨折有些學(xué)者不推薦手術(shù)治療[14-16]。

由于目前確切的手術(shù)指證仍存在爭議，一般認(rèn)為閉合的鎖骨中段骨折只有在出現(xiàn)周圍血管、神經(jīng)損傷癥狀，皮膚有刺破可能，嚴(yán)重的縮短(大于2 cm)、成角畸形，骨折端軟組織卡壓，嚴(yán)重的粉碎性骨折，及通過保守治療有不愈合傾向的骨折時才應(yīng)該手術(shù)治療，其他均可以保守治療[3，5]。

3.3 手術(shù)方式

3.3.1 髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定 髓內(nèi)針固定治療鎖骨中段骨折出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過變革有克氏針、Steinman針、彈性鈦髓內(nèi)釘、Knowles針及空心松質(zhì)骨螺釘?shù)萚1，17，18]。

Michael等[2]用Meta分析方法系統(tǒng)回顧性分析1145 例鎖骨中段骨折，髓內(nèi)針固定術(shù)后的總體不愈合率(1.6%)低于鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后不愈合率(4.8%)。但早期髓內(nèi)釘系統(tǒng)沒有被廣泛的應(yīng)用，最主要的原因是克氏針和Steinman針容易滑出。向內(nèi)向下滑出是很危險的，可能損傷重要的血管及臟器。

彈性鈦髓內(nèi)釘、Knowles針及空心螺釘?shù)认嗬^出現(xiàn)后，大量臨床研究顯示髓內(nèi)針系統(tǒng)同鋼板螺釘系統(tǒng)一樣可提高有移位鎖骨中段骨折愈合率，減少畸形愈合率，甚至優(yōu)于鋼板螺釘系統(tǒng)。髓內(nèi)針系統(tǒng)的主要優(yōu)點有：a)切口小美觀，鎖骨上神經(jīng)損傷風(fēng)險小；b)軟組織剝離少，有利于骨折愈合；c)由于沒有螺釘穿向內(nèi)下方，下方神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險小；d)減少了皮下金屬產(chǎn)生的癥狀；e)相對重建帶和鎖骨解剖鋼板有較高的性價比[17-20]。

髓內(nèi)針的適應(yīng)證有：a)骨折端完全分離，沒有皮質(zhì)對合；b)縮短大于等于2 cm；c)對于功能要求較高的高水平運動員；d)有可能刺破皮膚的骨折；e)“Z”字型骨折；f)保守治療6周后X線顯示骨折出現(xiàn)延遲不愈合或畸形愈合的，及3個月出現(xiàn)不愈合和有并發(fā)癥的骨折；g)鋼板螺釘系統(tǒng)固定不愈合等失敗的骨折。髓內(nèi)針系統(tǒng)的禁忌證主要為：多節(jié)段骨折及粉碎性骨折，因較小的暴露無法較好復(fù)位糾正縮短及旋轉(zhuǎn)畸形，同時有關(guān)生物力學(xué)研究表明，髓內(nèi)系統(tǒng)有和解剖鋼板系統(tǒng)相同的抗折彎應(yīng)力作用。但對抗旋轉(zhuǎn)和軸向壓縮相對鋼板螺釘固定較弱。鋼板有更多的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，因此對于簡單移位的鎖骨中段骨折推薦髓內(nèi)固定，而多節(jié)段骨折及粉碎性骨折應(yīng)選擇切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定[13-19]。

主要并發(fā)癥有：周圍神經(jīng)、血管損傷，內(nèi)植入物的游走、斷裂及再次創(chuàng)傷出現(xiàn)內(nèi)植入物周圍骨折，皮膚激惹需取出內(nèi)植入物[17-19]。

3.3.2 鋼板螺釘內(nèi)固定 對于有移位的鎖骨中段骨折，切開鋼板螺釘內(nèi)固定可以解剖復(fù)位有效恢復(fù)其長度，達到較好對位對線，迅速提供較髓內(nèi)系統(tǒng)更可靠的固定、緩解疼痛并可以較早期活動[8，13]，屬于絕對穩(wěn)定固定。幾乎所有文獻都顯示明顯移位的鎖骨中段骨折鋼板螺釘內(nèi)固定后不愈合率及有癥狀的畸形愈合率都小于10%[2，9，12，21]。

就鋼板位置而言，最常見的是鎖骨上方鋼板，但有術(shù)中復(fù)位、鉆孔時損傷下方血管神經(jīng)可能；也有報道螺釘長期激惹下方血管形成動脈瘤，進而形成血栓出現(xiàn)橈動脈栓塞[22]。有研究通過血管造影顯示前下鋼板橫向打釘損傷鎖骨下神經(jīng)及血管的可能性小很多。鎖骨前下方鋼板就應(yīng)運而生，有生物力學(xué)證實鎖骨上方鋼板具有更牢靠的固定[23]。但對于骨折端下方皮質(zhì)有皮質(zhì)缺損而不連續(xù)的骨折，前下方鋼板被證明更穩(wěn)定[24]。

目前廣泛使用的是3.5 mm AO骨盆重建帶固定及鎖定或非鎖定型前上方加壓鋼板(ASCP)，他們幾乎適應(yīng)于所有類型的鎖骨中段骨折，尤其是多段骨折。生物力學(xué)研究顯示鎖定加壓前上方鋼板抗軸向壓力、外旋扭轉(zhuǎn)力及抗折彎方面明顯優(yōu)于重建帶，從而被越來越廣泛應(yīng)用[21]。

之前有報道通過微創(chuàng)技術(shù)置入鎖定鋼板相對于傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)，雖愈合率、愈合時間、肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)無明顯優(yōu)勢。但從切口周圍是否有皮膚感覺異常、瘢痕大小等美容角度來看微創(chuàng)技術(shù)有較大優(yōu)勢[25]。近來有報道用微創(chuàng)技術(shù)置入前下方鎖定重建鋼板，可以減少軟組織剝離更好的保留骨膜血供，有利于骨折愈合[26]。鋼板要有足夠的長度使得骨折線兩端都至少有三枚普通螺釘或兩枚鎖定螺釘，對于A1、A2、B1和B2型骨折為了讓骨折斷端有有效的接觸側(cè)方加一枚螺釘是必要的[9]。

近期研究表明，最大的并發(fā)癥都是于鋼板有關(guān)，如鋼板對局部軟組織激惹、需要二次手術(shù)取出鋼板、鋼板發(fā)生斷裂等[9，27]。為了減少瘢痕及鋼板對瘢痕皮膚的激惹有術(shù)者傾向于用垂直于鎖骨的矢狀切口并有新型低切跡解剖型鋼班的應(yīng)用[28]。由于切口相對髓內(nèi)針系統(tǒng)較長，發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險相對較高，且感染后愈合率較低。

3.3.3 其他手術(shù)方式 國內(nèi)有學(xué)者使用記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨中段骨折，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，且住院時間、住院費用、術(shù)后骨折愈合率、肩關(guān)節(jié)功能評分同重建鋼板組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29]。對于開放性骨折、感染性骨不連及部分合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，且無法耐受標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)而又移位明顯的鎖骨中段骨折患者，應(yīng)用外固定支架治療能取得良好的療效[30]。

4 總 結(jié)

成人鎖骨中段骨折是否需要手術(shù)不僅要考慮骨折類型，還要結(jié)合患者年齡、性別、工作性質(zhì)，對肩部活動最終功能及恢復(fù)功能快慢的要求。對于沒有移位成角或有移位小于1.5 cm且皮質(zhì)連續(xù)的鎖骨中段骨折可以通過單純前臂懸吊法或八字繃帶治療；對于有明顯移位皮質(zhì)不連續(xù)及縮短超過2 cm，開放性骨折、合并神經(jīng)及血管損傷、骨折端軟組織卡壓、有刺破皮膚可能的鎖骨中段骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療；介于之間的情況要臨床醫(yī)生綜合評估患者情況及對功能和美觀要求做決定。一般女性患者、老年患者、對肩部功能要求較高者可采取手術(shù)治療，簡單移位的骨折多推薦采用鈦彈性髓內(nèi)釘，粉碎的及多節(jié)段骨折應(yīng)采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。沒有任何一種手術(shù)方式是最好的，需要結(jié)合具體情況由醫(yī)生決定。

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1008-5572(2014)03-0240-04

R683.41

：A

2013-09-10

賈光耀(1986- )，男，研究生在讀，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，200065。

*本文通訊作者：梅炯