張正

專(zhuān)家論壇

檢驗(yàn)適宜性技術(shù)例證和討論

張正

在醫(yī)療改革的大趨勢(shì)下，檢驗(yàn)技術(shù)和檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床中的適宜性是檢驗(yàn)科應(yīng)該思考和探討的問(wèn)題。為保證檢驗(yàn)結(jié)果的快速、準(zhǔn)確，為臨床醫(yī)生提供可靠的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，以及幫助臨床醫(yī)生對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的診斷，檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理性選擇顯得尤為重要。本文根據(jù)筆者多年工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前較新的檢驗(yàn)技術(shù)，總結(jié)了臨床上一些常見(jiàn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇問(wèn)題，通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的探討來(lái)闡述檢驗(yàn)適宜性技術(shù)的重要性。

檢驗(yàn)技術(shù)；臨床；適宜性；個(gè)性化治療；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

檢驗(yàn)技術(shù)在臨床上的適宜性是檢驗(yàn)科目前在醫(yī)療改革的形勢(shì)下對(duì)每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及其方法學(xué)選擇上應(yīng)認(rèn)真討論的問(wèn)題。不是增加檢驗(yàn)項(xiàng)目組合就能防止漏檢；也不是療法學(xué)上最廉價(jià)的就是適宜技術(shù)。討論適宜技術(shù)的前提是臨床診療對(duì)檢驗(yàn)信息的需求，在相同性能方法中選擇最經(jīng)濟(jì)的。本文總結(jié)了臨床常見(jiàn)的檢驗(yàn)技術(shù)適宜性問(wèn)題，并通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行分析，以討論檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床中的適宜性。

1 血常規(guī)分析中加入網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目的適宜性

血常規(guī)分析是基礎(chǔ)性的檢驗(yàn)，主要是常規(guī)對(duì)患者血液中紅細(xì)胞系、白細(xì)胞系及血小板進(jìn)行檢查。而網(wǎng)織紅細(xì)胞是診斷缺鐵性貧血的輔助指標(biāo)，更重要的是臨床用于貧血患者鐵劑療效的評(píng)估［1］。故在血常規(guī)分析中常規(guī)加入此項(xiàng)無(wú)適宜性。

2 梅毒檢測(cè)的陽(yáng)性報(bào)告制度

梅毒在20世紀(jì)80年代以來(lái)有復(fù)燃的情況，至今發(fā)病率較20年前增加100倍，有蔓延的趨勢(shì)。用酶免疫分析法或化學(xué)發(fā)光免疫分析法初篩檢測(cè)出的陽(yáng)性標(biāo)本，應(yīng)再用快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)方法確認(rèn)其活動(dòng)性。陰性標(biāo)本可直接報(bào)告，可疑標(biāo)本應(yīng)使用梅毒螺旋體抗體進(jìn)行復(fù)查后再發(fā)報(bào)告。

3 基因檢測(cè)在個(gè)性化治療中的必要性

個(gè)性化治療最早出現(xiàn)在針對(duì)腫瘤的治療中，在21世紀(jì)初腫瘤藥物的選擇中已出臺(tái)了腫瘤細(xì)胞組化結(jié)果指導(dǎo)用藥的參考。近年來(lái)，個(gè)性化治療的發(fā)展是由于人類(lèi)基因組工作的完成，對(duì)于個(gè)體基因差異對(duì)藥物代謝酶類(lèi)別的影響有了進(jìn)一步了解。個(gè)體基因差異導(dǎo)致個(gè)體間藥代動(dòng)力學(xué)的差異，出現(xiàn)代謝快慢不同的情況，有針對(duì)性的檢測(cè)基因型是為患者合理臨床選藥提供信息，較以往的僅靠經(jīng)驗(yàn)用藥更科學(xué)，也使臨床用藥更經(jīng)濟(jì)和合理。但個(gè)體化治療尚處于起步階段，基因檢測(cè)也不宜一哄而上。目前臨床已確定的只有一些抗凝藥（如氯比格雷）、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）和神經(jīng)精神藥等，對(duì)于其他類(lèi)別的藥物尚需進(jìn)一步研究確證。因此，較確定和研究較成熟者可以先用于臨床，以使臨床用藥更經(jīng)濟(jì)科學(xué)和合理。

4 慢性胰腺炎患者生化指標(biāo)檢測(cè)的重要性

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，慢性胰腺炎的臨床發(fā)病率有較大升高，生化指標(biāo)除檢測(cè)血、尿淀粉酶外應(yīng)常規(guī)檢測(cè)脂肪酶及膽紅素。另近年發(fā)現(xiàn)IgG4免疫病可影響消化系統(tǒng)各臟器，而1型糖尿病患者常伴免疫性胰腺炎，這兩者均是胰腺炎的發(fā)病原因［2，3］。因此對(duì)于慢性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷，單純檢測(cè)淀粉酶是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)注意尋找病因，以利于治療和防止復(fù)發(fā)。

5 高鈣血癥的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者臨床易見(jiàn)高鈣血癥，但常因廣泛骨損害、腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作或堿性磷酸酶持續(xù)升高而就診于骨科、腎科或消化科。因此，高鈣血癥患者除常規(guī)進(jìn)行血清磷、腎結(jié)石和骨科檢查外，應(yīng)檢測(cè)甲狀旁腺素，以排除或及早發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者。

6 乙肝疫苗接種后應(yīng)注意的問(wèn)題

乙肝疫苗在常規(guī)接種三次后的一個(gè)月后應(yīng)檢查免疫效果，只有抗HBs抗體達(dá)到10 IU／mL才有保護(hù)性，如未達(dá)到該水平應(yīng)追加免疫。常規(guī)免疫后雖有足夠的抗體，但其滴度會(huì)隨時(shí)間推移而下降，因此應(yīng)在5年后復(fù)查，若達(dá)不到保護(hù)水平應(yīng)追加免疫。因此注射乙肝疫苗后檢測(cè)抗HBs抗體水平并不是多此一舉。

7 革蘭陽(yáng)性桿菌的藥敏分析

革蘭陽(yáng)性桿菌是分屬不同種屬的一類(lèi)細(xì)菌，在形態(tài)和染色上并不能完全區(qū)別菌種，在治療方案上較革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌要復(fù)雜得多。但因革蘭陽(yáng)性桿菌在臨床較少見(jiàn)，一些醫(yī)院的自動(dòng)化儀器檢測(cè)板上無(wú)可參考的資料，此時(shí)不能參照李斯特菌或革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥情況出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而應(yīng)選用臨床常用抗生素（包括頭孢類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)等）進(jìn)行革蘭陽(yáng)性桿菌的最小抑菌濃度測(cè)定，給臨床提供用藥參考。

8 結(jié)核的檢測(cè)診斷

我國(guó)屬結(jié)核高發(fā)病區(qū)，臨床主要根據(jù)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、體重下降四大癥狀判斷疑似結(jié)核。因?yàn)榻Y(jié)核患者的痰液為間斷排菌，因此實(shí)驗(yàn)室檢查痰抗酸染色需查三次，結(jié)核抗體及結(jié)核菌素純蛋白衍生物檢測(cè)可以輔助診斷［4］。如果仍不能確認(rèn)，建議加做干擾素-γ釋放實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步診斷。

8.1 活動(dòng)性結(jié)核對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核的檢測(cè)診斷，世界衛(wèi)生組織提出痰鏡檢、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)為診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方法，而T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法及結(jié)核菌素純蛋白衍生物檢測(cè)對(duì)診斷活動(dòng)性結(jié)核病沒(méi)有作用。目前，一種新的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)Xpert法可在2 h報(bào)告結(jié)果［5］。如需要更多信息可采用HAIN等新探針雜交方法，在6 h內(nèi)即可獲得十余種分枝桿菌及十余種藥敏結(jié)果，及時(shí)給出診斷結(jié)果，并為治療選藥提供信息［6］。

8.2 潛在性結(jié)核感染潛在性結(jié)核感染主要指：①潛在性感染流行率高人群（如來(lái)自結(jié)核流行區(qū)者）；②疾病再活動(dòng)危險(xiǎn)人群（HIV感染、糖尿病、免疫抑制劑治療者）；③上述兩種因素均存在且近期接觸過(guò)活動(dòng)性結(jié)核患者。美國(guó)和歐洲均建議采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物與干擾素-γ釋放實(shí)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)。而我國(guó)為主要結(jié)核流行區(qū)，因此采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物與T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法聯(lián)合檢測(cè)更顯重要。

9 炎癥性腸病患者檢測(cè)免疫指標(biāo)的適宜性

炎癥性腸病主要指潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病，該病近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)。其發(fā)病機(jī)理主要是活化淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞歸巢障礙所致的免疫反應(yīng)。因此除腸道炎癥外還有腸外表現(xiàn)（如原發(fā)性膽汁性肝硬化），并引起其他免疫指標(biāo)升高（包括抗核抗體、抗線粒體抗體等），因此炎癥性腸病患者除常規(guī)檢查腸外表現(xiàn)的相應(yīng)指標(biāo)外，還應(yīng)檢查免疫指標(biāo)。

10 高血壓患者應(yīng)檢測(cè)同型半胱氨酸

臨床有一類(lèi)H型高血壓，其發(fā)病機(jī)理與葉酸代謝障礙而導(dǎo)致同型半胱氨酸升高有關(guān)，因此，對(duì)此類(lèi)患者采取單純降壓治療的療效并不穩(wěn)定，需同時(shí)添加葉酸治療。故在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中應(yīng)篩查出這類(lèi)患者，進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)同型半胱氨酸及葉酸水平對(duì)于該類(lèi)患者的治療監(jiān)測(cè)也是有意義的。

11 排除肝炎的肝損害患者生化指標(biāo)檢測(cè)

對(duì)于排除各型肝炎的天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高的患者，在治療中除檢測(cè)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平外，還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽堿酯酶及膽紅素，以期發(fā)現(xiàn)肝損害是否延伸，并有助于對(duì)藥物性、代謝性（脂肪肝、酒精肝）、免疫性、膽源性等損害原因進(jìn)行分析，以期及時(shí)采取正確診療措施。

12 腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的老年患者篩查相關(guān)免疫指標(biāo)的必要性

老年患者因免疫識(shí)別功能退化，常出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的現(xiàn)象。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床上除積極排除腫瘤存在外，應(yīng)篩查免疫指標(biāo)，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等。對(duì)于腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高（正常值的3倍以上）但排除腫瘤存在，同時(shí)伴有免疫指標(biāo)升高的老年患者，需就診免疫科。

13 急診感染四項(xiàng)篩查的檢驗(yàn)方法選擇

急診患者常因急診手術(shù)及輸血而需要進(jìn)行急診感染指標(biāo)篩查，特別是急診手術(shù)患者，臨床醫(yī)生需要根據(jù)篩查結(jié)果安排后續(xù)治療方案及生物安全防護(hù)措施。膠體金方法為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)常用的方法，該方法準(zhǔn)確率較高，但因檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，不適合應(yīng)用于急診感染指標(biāo)的篩查，而更適用于海關(guān)及獻(xiàn)血者篩查等。對(duì)于急診患者，應(yīng)采用更加敏感、快速、簡(jiǎn)便的方法，如電化學(xué)免疫發(fā)光法，以確保及時(shí)診療和生物安全有效措施的實(shí)施。

14 小結(jié)

檢驗(yàn)適宜性是指兩個(gè)方面內(nèi)容：既不可過(guò)度浪費(fèi)醫(yī)療資源，又不應(yīng)單純?yōu)楣?jié)約而放棄更高敏感性及特異性的檢測(cè)新項(xiàng)目。臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)工作人員溝通并共同研討檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展的適宜性是提高檢驗(yàn)結(jié)果信息有效性所必需的。臨床醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)申請(qǐng)單的高度針對(duì)性（檢驗(yàn)項(xiàng)目定性或定量）和目的性是臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師在醫(yī)改中所應(yīng)考慮的重要問(wèn)題。檢驗(yàn)科對(duì)某一項(xiàng)目在操作中的分層次處理是在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下節(jié)約醫(yī)療資源的重要方法。檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)參與常見(jiàn)病多發(fā)病診療常規(guī)中有關(guān)檢驗(yàn)內(nèi)容的流程建議。臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)工作人員應(yīng)考慮的核心問(wèn)題是根據(jù)不同需求解決患者問(wèn)題，保證診療的質(zhì)量和醫(yī)療安全。

15 參考文獻(xiàn)

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10.3969／j.issn.1674－7151.2014.04.013

2013-08-30）

（本文編輯：楊軍）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科