緩慢性心律失常是指以心率減慢為特征的心律失常,老年人多見。WHO定義年齡>60歲即為老年人。老年人罹患心臟疾病的風險明顯增加,而心律失常更是老年人常見病、多發(fā)病之一。隨著年齡的增長,老年人群由于冠心病、高血壓的發(fā)病率增高,年齡相關的心臟傳導系統(tǒng)的組織學退變,老年頸動脈竇的反射高敏感性等原因,使心動過緩性心律失常發(fā)病率明顯增加,其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征和(或)房室傳導阻滯引起的癥狀性心動過緩在老年人中更常見,輕者影響生活質(zhì)量,引起頭暈、乏力等癥狀,重者可致殘、致死,尤其是惡性心律失常,嚴重威脅老年人的生命。老年人臟器功能減退,心律失常引起的后果將更為嚴重,為此,加強對老年人心律失常診治勢在必行。

1 概述

緩慢性心律失常主要包括竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯和房顫伴長RR間期等。輕者可無癥狀,嚴重的心動過緩可造成低血壓,心絞痛,心力衰竭加重,黑朦、先兆暈厥及暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩(如Ⅲ度房室傳導阻滯)可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速,產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。

緩慢性心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。Lenerge等對一些慢性房室及束支傳導阻滯患者的尸檢結(jié)果顯示,主要與傳導組織的退行性變、纖維化以及連接各瓣環(huán)的心肌骨架組織的鈣化壓迫有關,而且這種變化隨年齡增長而日趨顯著[1]。

老年人緩慢性心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身,還需考慮基礎疾病及糾正誘發(fā)因素。通過糾正或控制心律失常,達到穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。對危及患者生命的心律失常需緊急處理,對非危及生命危害較小的心律失常要謹慎處理,以防抗心律失常藥物的致心律失常作用,加重心律失常的危害。

老年人緩慢性心律失常緊急處理也需遵循以下總體原則[2]:

1.1 首先識別和糾正血液動力學障礙 心律失常急性期應根據(jù)血液動力學狀態(tài)來決定處理原則。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、視物模糊、暈厥、意識障礙等,這在老年人尤為常見,而且可能還混有其他臟器損害的因素,應注意識別和鑒別。但在血液動力學不穩(wěn)定時不應苛求完美的診斷流程,而應追求搶救治療的效率。對于嚴重的心動過緩者需立即使用提高心率的藥物或置入起搏器治療。

1.2 基礎疾病和誘因的糾正與處理 基礎疾病與緩慢性心律失常的發(fā)生關系密切。心臟的基礎狀態(tài)不同,心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者,在緊急糾正心律失常的同時應兼顧基礎疾病治療,積極尋找并治療可逆性誘因,包括肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、低氧、心包填塞、酸中毒、藥物過量、體溫過低和電解質(zhì)紊亂等。一項急診室研究顯示:緩慢性心律失常病因中,21%為藥物性、14%為急性心肌梗死(AMI)、6%為中毒,另有4%為電解質(zhì)紊亂[3]。老年人合并疾病多,服用藥物多,而肝腎功能也可能存在明顯或潛在的問題,因此更容易誘發(fā)心律失常,為此,臨床上更需要關注基礎疾病和誘因的發(fā)現(xiàn)與處理,比如由AMI引起者需重建冠狀動脈血運;心力衰竭者盡快改善心功能;洋地黃中毒應停藥、拮抗、查血藥濃度以明確等。

基礎疾病和心律失?？苫橐蚬?緊急救治中孰先孰后,取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者,也應積極對癥處理。應用抗心律失常藥物要注意安全性,警惕促心律失常作用的發(fā)生。

1.3 衡量獲益與風險 對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制,追求抗心律失常治療的有效性,挽救生命;對非威脅生命的心律失常,需要更多考慮治療措施的安全性,過度治療反而可導致新的風險。在老年人心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾,應首先顧及對患者危害較大的方面,而對危害較小的方面處理需謹慎,甚至可觀察,采取不使病情復雜化的治療,如老年快速房顫或者室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常者,既要減慢心室率或終止心動過速,又要防止心臟停搏。

1.4 對心律失常本身的處理 (1)詢問簡要病史,包括是否有心臟病史,心律失常是初發(fā)還是復發(fā),過去服藥史,最近用藥,此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑?。 (2)血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄,了解心率快慢,心律起源,節(jié)律是否規(guī)整,QRS波時限寬窄,QRS波群形態(tài),QT間期是否延長,P波、QRS波是否相關。以此可大致確定心律失常的種類。 (3)糾正心律失常:若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙,采用藥物或非藥物手段糾正心律失常是首要任務。

2 診治建議

2.1 病因治療 老年人基礎疾病多,引起緩慢性心律失常的病因也不同,首先要明確診斷,針對病因治療。如果是心肌炎,要用大量維生素C和能量合劑,必要時短期使用激素;如果是冠心病,要積極改善心肌供血;發(fā)生心肌梗死,要進行冠脈血運重建;如果是外科術后損傷,要減輕充血、水腫,進行激素治療;如果使用了減慢心率或影響傳導的藥物,如洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,應立即停用。

2.2 藥物治療

2.2.1 阿托品可用于嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯(AVB)。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB伴室性逸搏心律的患者。

阿托品應該慎用于急性心肌缺血或者AMI,加快的心率會加重缺血或者梗死;阿托品不建議應用于心臟移植的患者,移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布,使用茶堿可以替代阿托品起作用。

阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常,減少支氣管黏液分泌,尿潴留,擴瞳,口干,惡心、嘔吐等,值得注意的是阿托品可能引起老年人意識不清,老年前列腺肥大者也不宜應用阿托品。

阿托品推薦劑量為0.5 mg靜脈注射,每3～5 min可以重復1次,總量≤3 mg。

2.2.2 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者,也可用于起搏治療前的過渡。

多巴胺可以單獨使用,也可以和腎上腺素合用。靜脈應用多巴胺的劑量為2～10 mg/(kg·min)。一項隨機對照研究入選了82名入院前存在緩慢性心律失常且血流動力學不穩(wěn)定的患者,在靜脈輸液及阿托品無效時,隨機分為經(jīng)皮起搏治療和多巴胺治療,二者的生存及預后無差異,且多巴胺組無不良事件的發(fā)生(如因植入起搏器所致的并發(fā)癥)。而有關腎上腺素或去甲腎上腺素治療不穩(wěn)定的緩慢性心律失常的研究相對較少,但當患者對阿托品無效時,仍然可以考慮應用腎上腺素或去甲腎上腺素,老年人應注意這些藥物可導致心肌氧耗量增加,加重心肌缺血,產(chǎn)生新的快速心律失常,因此合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。

2.2.3 心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律,往往是疾病終末期的表現(xiàn),應實施心肺復蘇。無有效心肺復蘇的保證,藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。

2.3 非藥物治療 非藥物治療包括緊急臨時起搏術和永久性心臟起搏術。

2.3.1 臨時起搏術:體外或經(jīng)靜脈臨時起搏治療不穩(wěn)定的心動過緩也非常重要,當給予藥物治療后患者仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)就需要采取起搏治療。

體外起搏治療技術:體外起搏治療有2種方案被推薦,一種是將電極分別貼置于心尖部和右胸上部,另一種方法是電極貼于V3導聯(lián)的位置和左側(cè)肩胛骨和脊柱之間的位置?；颊咔逍褧r,體外起搏會讓患者感覺到不舒服,因為電流會貫穿皮膚和胸壁間的肌肉。適當應用鎮(zhèn)靜藥物可以減少患者不適癥狀。需注意老年人鎮(zhèn)靜藥物可能會降低血壓從而加重患者癥狀,所以血壓較低時應慎用鎮(zhèn)靜藥物。起搏能量取決于起搏閾值,大多數(shù)患者的閾值在40～80 mA。起搏器電流輸出要高于閾值5～10 mA以保證持續(xù)有效奪獲心臟。

經(jīng)靜脈起搏:有癥狀性的心動過緩,藥物治療無效或不適用,病因或誘因短時難以去除時,應盡快經(jīng)靜脈起搏。這種方法起搏可靠,患者痛苦小,可在床邊或X線指導下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨時起搏電極,將電極尖端置于右室心尖部,尾端與臨時起搏器相連。選擇適當起搏頻率和電壓(電流)起搏。頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定,但穿刺技術要求較高。股靜脈途徑操作簡單,但不利于長期保留,可出現(xiàn)一些下肢并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時起搏電極可保留數(shù)日,甚至更長時間。但時間過長可能出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥,應酌情抗感染及抗凝治療。

2.3.2 永久性心臟起搏術: 持續(xù)性緩慢性心律失常通常根據(jù)標準ECG表現(xiàn)作出診斷。當疑為間歇性心動過緩但尚未證實時,應根ECG記錄到的緩慢性心律失?；蚋鶕?jù)其他實驗室檢測結(jié)果予以確認。采用長期檢測的策略可作出準確可靠的診斷,包括Holter及植入型循環(huán)記錄儀[4]。

2.3.2.1 持續(xù)性的緩慢性心律失常:竇房結(jié)疾病:癥狀明確是由心動過緩引起時,應進行起搏治療。為降低房顫和卒中的發(fā)生風險,提高生活質(zhì)量,應植入雙腔起搏器,但不能減少因心力衰竭所致的住院和死亡。心臟功能不全的患者應采用頻率應答式起搏器。保持自身的AV傳導功能、減少心室起搏比例對于維持老年患者的心功能有益。

獲得性AVB:對于Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型AVB患者,無論有無癥狀,均應進行起搏治療。Ⅱ度Ⅰ型有爭議,取決于癥狀及進展成完全性AVB的風險,老年人應密切隨訪,對于引起癥狀或EPS發(fā)現(xiàn)阻滯點在希氏束內(nèi)或以下的患者應該考慮起搏治療。

在AVB(包括竇緩和長PR)患者中,可能需要較高的心室起搏比例,如果臨床上有心力衰竭癥狀且左室射血分數(shù)(LVEF)嚴重降低,則考慮行CRT。

2.3.2.2 間歇性的緩慢性心律失常:竇房結(jié)疾病(包括慢快綜合征):有2種表現(xiàn)形式:(1)無癥狀、持續(xù)性的輕度竇性心動過緩(40～50 bpm)記錄到有癥狀的間歇性竇?；蚋]房阻滯;(2)慢快綜合征者在快速性心律失常中止時的長時間竇停。對于有竇房結(jié)疾病的患者,因竇性停搏或竇房傳導阻滯而出現(xiàn)明確的癥狀性心動過緩時,應進行起搏治療。

間歇性/陣發(fā)性AVB(包括房顫和心室傳導緩慢):原有間歇性/陣發(fā)性Ⅲ度或Ⅱ度AVB患者應進行起搏治療。

心臟停搏的反射性暈厥:老年反射性暈厥患者,應該考慮起搏治療。

無癥狀性心臟停搏(竇性停搏或AVB):對于有暈厥病史,首先要明確癥狀和心動過緩的關系,大多需要長程持續(xù)記錄。因竇性停搏、竇房傳導阻滯或AVB而發(fā)生明確的癥狀性停搏>6 s的患者,應考慮進行起搏治療。

2.3.2.3 可疑的緩慢性心律失常:束支傳導阻滯:老年暈厥伴BBB者、心內(nèi)電生理檢查(EPS)測定HV間期延長(尤其是>100 ms)者應考慮起搏治療,交替性BBB可能很快進展到AVB,應盡快行起搏治療。

反射性暈厥:頸動脈按摩引起>6 s停搏者建議行起搏治療;老年人傾斜試驗誘發(fā)的血管迷走性暈厥也應考慮行起搏治療。

[參考文獻]

[1] 蔣文平,朱駿,楊艷敏，等.心律失常緊急處理專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(5):363-376.

[2] Brignole M,Auricchio A,Baron-Esquivias G,et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. Eur Heart J, 2013,34(29):2281-2329.

[3] Bharati S,Lev M.The pathologic changes in the conduction system beyond the age of ninety[J]. Am Heart J，1992,124(2):486-496.

[4] Menozzi C,Brignole M,Alboni P,et al.The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome[J].Am J Cardiol，1998,82(10):1205-1209.