葉京英

·學術論壇·

上呼吸道外科手術治療睡眠呼吸障礙
——回顧與進展

葉京英

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種多病因的疾病，其中上呼吸道解剖異常參與了大多數OSAHS患者的發(fā)??；針對該因素，上呼吸道外科手術成為OSAHS的重要治療方式之一。本文從上呼吸道外科手術治療OSAHS的機制，上呼吸道外科手術治療OSAHS的價值，手術治療OSAHS的適應癥選擇3個方面對其進行了論述；其中，病因的個體化評估和手術適應癥的選擇對療效有至關重要的影響。

上呼吸道；手術；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)病理特征是睡眠時上呼吸道反復暫時性塌陷、阻塞，導致呼吸暫停。我國成人患病率達 3.5%～4.6%［1-2］。已經證實OSAHS是高血壓病、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等多種慢性疾病的獨立危險因素［3］，嚴重時可直接致死。OSAHS是一種多病因的疾病，目前認為，不同程度的上呼吸道結構負荷增加（解剖因素）、上呼吸道擴張肌的代償功能下降、通氣控制的穩(wěn)定性異常、覺醒閾值異常等因素是OSAHS的主要致病原因［4-6］，其中上呼吸道解剖異常參與了大多數OSAHS患者的發(fā)?。?-8］。針對該因素，上呼吸道外科手術成為OSAHS的重要治療方式之一。

1 上呼吸道外科手術治療OSAHS的機制

上氣道中咽腔氣道段是由舌、軟腭、咽側軟組織等軟性結構圍成的管道。由于咽腔壁軟組織缺乏完整、固定的骨性或軟骨性支撐，因而具有可塌陷性。早在上世紀80年代，對OSAHS患者和健康對照的比較就發(fā)現患者具有更狹窄的咽腔、更肥厚的咽腔軟組織［9］。雖然關于解剖結構異常是否是 OSAHS發(fā)病的始動因素這一問題一直存在爭議，但越來越多的證據支持解剖異常導致上呼吸道結構負荷增加是大多數 OSAHS患者的重要患病危險因素?；颊吆徒】祵φ杖S氣道影像學測量證實增大的咽旁軟組織、舌體和咽旁脂肪墊等結構的體積增大顯著增加 OSAHS的發(fā)病風險［8，10］；更重要的證據是，在去神經狀態(tài)下（如死亡或完全肌松）的被動氣道，發(fā)現正常人平均需要低于-10 cmH2O的腔內負壓，才會使咽腔塌陷閉塞，而OSAHS患者在高于0 cmH2O的腔內壓時就發(fā)生氣道塌陷［11］。另外，慢性增加動物氣道周圍組織容積可致OSAHS發(fā)生［12］。證實排除神經調節(jié)因素參與時，患者上氣道解剖本身存在異常。上呼吸道外科手術治療OSAHS的機制主要包括：

1.1 旁路通氣 氣管切開術是繞開阻塞的上氣道進行通氣的經典方法，雖然極有效，但由于較大的創(chuàng)傷和對生活質量的影響已經很少采用。

1.2 改變咽壁結構 針對上氣道解剖異常，改變咽壁結構，減小軟組織體積或擴大軟組織附著的骨性框架體積，使睡眠時該區(qū)域不致阻塞。自1981年Fujita［13］將懸雍垂腭咽成形術(UPPP)上氣道重建手術應用于鼾癥治療后，此類手術逐漸成為OSAHS的重要治療手段之一。UPPP手術之后，先后有多種針對擴大軟腭后氣道的改良術式出現，此類手術治療OSAHS的主要機制在于縮短軟腭/硬腭、扁桃體切除和咽腔成形對軟腭后區(qū)的擴大作用［14］。研究懸雍垂腭咽成形術聯合軟腭前移術后氣道結構的變化結果顯示，手術對呼吸暫停低通氣指數的減低作用很大程度上取決于軟腭后區(qū)最小截面積的擴大程度［15］。軟腭前移術通過切除部分硬腭遠端骨質，將軟腭向前上方移位，與UPPP手術相比可以更大程度的增加軟腭后區(qū)前后徑，硬腭長度的改變可能還增加了局部組織的緊張性及腭咽部軟組織的對氣道的支撐作用，降低了氣道塌陷性，因此聯合UPPP和軟腭前移手術可以獲得更高的有效率和治愈率［16］。

1.3 減低上呼吸道阻力 鼻阻力的增加是OSAHS的重要危險因素之一［17］。鼻腔阻力的增加可在其下游氣道產生較大的腔內負壓，導致咽腔更易發(fā)生塌陷；鼻阻導致睡眠時張口呼吸可使舌后氣道容積減少和氣道總阻力增加［18］，以及鼻神經反射的降低。雖然咽腔才是OSAHS患者的主要阻塞部位，但治療鼻阻對部分OSAHS患者的打鼾和日間癥狀具有一定改善作用，且能夠提高CPAP使用的依從性［19］；改善靶區(qū)域塌陷性，軟腭植入體等手術可通過改變鼾癥患者軟組織主要振動部位的組織緊張度和塌陷性來減少鼾聲和治療輕度OSAHS、UPPP等軟組織手術由于瘢痕形成，短期內也會造成局部塌陷性的降低，但這種作用往往隨著時間的推移而減弱。

2 上呼吸道外科手術治療OSAHS的價值

上呼吸道外科手術治療 OSAHS的主要目的有三方面：①治愈OSAHS，消除夜間呼吸暫停和低通氣等呼吸事件造成的病理損害；②改善患者的主觀癥狀和生活質量；③可以作為綜合治療的一部分配合其他治療方式治愈患者。手術術式和新技術的開發(fā)均追求以最小風險和痛苦達到上述目的。

手術治療 OSAHS可涉及上呼吸道多個部位和區(qū)域，根據主要針對區(qū)域可分為鼻腔和鼻咽的手術，擴大軟腭后區(qū)/舌后區(qū)的手術、多平面手術以及旁路通氣手術（氣管切開術）。其中雙頜前移手術治療OSAHS的長期有效率可達到90%以上。但相對較大的創(chuàng)傷和對外貌的改變使該手術很難廣泛應用。單獨的鼻腔手術治療OSAHS能夠在一定程度上緩解打鼾、日間嗜睡等相關癥狀，但客觀的睡眠監(jiān)測數據的改善卻非常有限。盡管打鼾及患者的主觀癥狀都有明顯的改善，但客觀的睡眠監(jiān)測數據比如AHI改變并不明顯，且總的手術成功率僅為16.7%［20］。但患者在接受鼻腔手術后，CPAP治療的壓力明顯下降而改善患者對CPAP治療的依從性，因此可以作為對CPAP治療的輔助。

擴大軟腭后區(qū)的手術是目前我國臨床應用較為廣泛的手術治療方式，多項隨機對照研究證實UPPP在改善癥狀、睡眠呼吸障礙的生理指標以及減少死亡率方面是有效的［21］。以AHI較術前下降50%為標準，UPPP的長期有效率在31%～73.7%之間［22］。在一項隨訪研究中，治療后平均3.68 年，評價患者的生活質量獲益情況手術治療與 CPAP治療無差異，而 CPAP的副作用對生活質量和使用依從性有較大的影響。另一項隨訪 5年以上的研究顯示，與手術治療前相比，患者打鼾、夜間憋氣癥狀及VAS評分較治療前有明顯改善。

但 OSAHS的多病因、病因個體性強的特點決定了單一外科治療手段不能治愈所有患者，無選擇性的UPPP手術有效率僅約40%～60%［23］。UPPP手術失敗的原因主要是軟腭后氣道阻塞不能解除、存在其他部位咽氣道的阻塞或患者的非結構病因。因此，手術療效很大程度上取決于適應癥的選擇是否合理。

3 手術治療OSAHS的適應癥選擇

除常規(guī)手術和麻醉風險評估外，手術適應癥的選擇要點一方面包括上呼吸道解剖特征的評估，另一方面主要是病因構成的評估。前者有助于預計構成上呼吸道塌陷的主要解剖因素以及手術是否能有效解決患者的解剖異常，比如術前軟腭后區(qū)最小截面積較小、扁桃體較大的患者行改良腭咽成形和或軟腭前移手術更容易獲得較好的手術療效，就是因為這些解剖特征預示著手術通過切除這些結構更有效擴大軟腭后的空間。而存在頜骨骨性結構明顯狹窄的患者單純通過軟組織手術很難治愈。

評估肥胖、上呼吸道擴張肌的代償功能，通氣控制的穩(wěn)定性、覺醒閾值等解剖因素以外的病因對適應癥選擇和綜合治療也是很有意義的。簡而言之，解剖異常越嚴重，結構因素對OSAHS的貢獻可能越大，糾正結構異常所獲得的效果越好；如果結構異常程度相似的患者，病情較嚴重者需要獲得的糾正量也越大，因此兩者的結構改變量相同時，病情較嚴重者的效果就相對不理想。若患者上呼吸道結構異常并不明顯，必須考慮到手術后該部位較差的功能因素可能仍然不足以代償結構負荷，造成療效不佳。針對同時合并解剖異常和較嚴重的非結構病因的病例，上氣道手術完全可以作為綜合治療的一部分，如結合上氣道手術和減肥代謝手術治療嚴重肥胖合并氣道狹窄的OSAHS患者，輔助神經刺激增加擴張肌代償功能或氧療調節(jié)環(huán)路增益等，以期將同時具有多方面病因的患者治愈。

基于上述原理，一些綜合評分系統如Friedman分型系統有助于簡單有效預測軟腭后區(qū)手術治療OSAHS的療效［24］。有研究表明，扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離以及血氧飽和度低于 90%時間占總睡眠時間比例三項指標是手術療效的獨立預測因子，基于上述參數的分級評分可以建立手術療效預測評分系統，不同評分級別患者的手術有效率分別是 100%、76.3%、48.1%、10.0%，可以獲得優(yōu)于Friedman分型系統的預測效果［25］。

總之，上呼吸道手術可以單獨作為 OSAHS的治療措施，或作為綜合治療的一部分，聯合、輔助其他治療措施。隨著對OSAHS病因學和病理生理基礎研究的深入，以及大量前瞻性研究及手術療效的臨床證據的累積，睡眠外科醫(yī)生已經逐漸認識到病因的個體化評估和手術適應癥的選擇對療效存在至關重要的影響?？梢云诖诓痪玫膶砺摵纤幬?、提高頦舌肌肌張力的下頜神經電刺激治療、減肥代謝手術、上呼吸道外科手術及PAP治療可以根據個體的病因特點聯合應用，使OSAHS患者得到滿意的療效。

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Treating Sleep-breathing Disorder with Upper Respiratory Tract Surgery: Review and Development

Ye Jingying. Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730 China

Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome(OSAHS) is a kind of disease with multiple causes. Anatomical abnormalityof the upper airway was seemed as the main cause in most of the patients with OSAHS. Surgery of upper airway has become one important treatment method for OSAHS. This article has given a review from three aspects such as the mechanism, value, and indications of the surgery. Individual evaluation and surgery indication selection will have important influences on the effect.

Upper airway；Surgery；Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

國家科技支撐計劃項目：2013BAI03B05

100730 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科