崔艷麗，尚玉梅，王紅偉

小兒氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難的觀察及護理

ObservationandNursingofInfantileRecurrenceofDifficultyBreathingafterTracheotomy

崔艷麗1，尚玉梅2，王紅偉3

目的探討小兒氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難的常見因素及應(yīng)對措施。方法回顧2010年3月～2014年3月我院收住的27例小兒氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難的臨床資料，分析研究其誘發(fā)因素。結(jié)果氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難者，其中脫管所致8例、套管堵塞6例、套管的長度或彎度不適4例、縱隔氣胸3例、自發(fā)感染3例、呼吸調(diào)節(jié)障礙3例。結(jié)論小兒氣管切開術(shù)后需細(xì)心觀察，及時針對上述因素對癥處理。

氣管切開；呼吸困難；小兒；護理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，氣管切開術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，是搶救急危癥病人的措施之一。但臨床工作中，部分醫(yī)護人員常認(rèn)為氣管切開術(shù)后，呼吸困難可隨之解除，忽視細(xì)心觀察及護理。在作者的工作實踐中確實遇到氣管切開術(shù)后患兒再度發(fā)生呼吸困難，由于及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救患兒才免除窒息死亡。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年3月～2014年3月，收住我院的27例小兒氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難患兒。男15例，女12例，年齡3～12歲。其中喉梗阻8例，急性喉炎12例，喉部燙傷1例，喉異物6例。所有病例均有明顯呼吸困難、三凹征、喉鳴音等喉梗阻的臨床表現(xiàn)。

1.2方法由專人負(fù)責(zé)固定頭部,身體及四肢用無菌布巾包裹固定，以便確保體位正確。一律局部麻醉下手術(shù),其余過程基本按常規(guī)進行。術(shù)后密切觀察，并及時采用吸痰、濕化等對癥護理措施，保護患者生命安全。

2 結(jié)果

在氣管切開術(shù)后再發(fā)呼吸困難的27例中，因脫管所致8例、套管堵塞6例、套管的長度不適4例(經(jīng)立即拔除原氣管套管，換小號氣管套管置人方得以改善)、縱隔氣胸3例、自發(fā)感染3例、呼吸反射調(diào)節(jié)障礙3例。

3 討論

3.1發(fā)生脫管氣管切開的患兒最易發(fā)生套管脫落，突然再次出現(xiàn)呼吸困難，甚至死亡[1]。究其原因，大概有以下幾種情況：套管系帶沒有打死結(jié)，或打第二結(jié)時，第一結(jié)變松，或松緊度把握不好，固定過松；手術(shù)時氣管切口過長或套管的尺寸、彎度不合適；年齡偏小的患兒，無法有效溝通，發(fā)生自行拔管；患者因頸部軟組織水腫[2]、皮下氣腫手術(shù)并發(fā)癥，造成原套管相對不合適而脫管。

3.2套管阻塞氣管切開并插管后，改變了正常的氣體進入路徑，其繞過上呼吸道直接進入下呼吸道。從而大幅減少了呼吸非彈性阻力，有效改善了呼吸功能，但卻失去了上呼吸道黏膜中毛細(xì)血管網(wǎng)及絨毛的作用，即對吸入氣體的加溫、加濕和清潔。會導(dǎo)致肺部分泌物增多，因脫水而黏稠，容易堵塞套管引起窒息，危及患兒生命[3-4]。所以要密切觀察，氣管內(nèi)分泌物多時，要及時吸出，吸痰動作輕柔，由深至淺。故必須保持病室空氣清新，室內(nèi)溫度18～20℃，濕度50%～70%。定時更換內(nèi)管，套管內(nèi)口處敷以鹽水紗布并定時更換，防止灰塵及異物吸入，并改善吸入空氣的濕度，定時向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，以濕化氣道和痰液，每天2～3次霧化吸入。

3.3縱隔氣腫、氣胸胸膜腔負(fù)壓是保證呼吸運動正常進行的必要條件，要求臟層、壁層之間無水、無氣，只有少量的滑液。氣胸或胸水分泌增多都會破壞胸膜腔負(fù)壓狀態(tài)，少量時尚可自行吸收，嚴(yán)重時則因肺不張而危及生命。氣胸、縱隔氣腫是氣管切開術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高[5-6]，常需要緊急胸膜腔引流減壓。縱隔氣腫患者，常需進行縱隔穿刺排氣。在進行護理操作時，吸痰動作輕柔，導(dǎo)管不可過粗，一般不超過氣管套管直徑1/2為宜，吸引負(fù)壓不可過大(<250 mmHg)，導(dǎo)管在氣管內(nèi)停留時間一般不超過15 s。避免引起患兒劇烈咳嗽、肺內(nèi)壓劇增，而進一步加重縱隔氣腫。

3.4肺部感染等并發(fā)癥如前所述，氣體直接進入下呼吸道，失去了上呼吸道黏膜的加溫、加濕、清潔作用，變得干燥、寒冷、清潔度低。容易引起肺部感染、肺部水腫等導(dǎo)致呼吸困難[7]。因此該類患兒的護理除了嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作外，要做好病房空氣消毒，減少探視和陪護，條件好者住單間病房，減少交叉感染。

3.5呼吸反射調(diào)節(jié)障礙在呼吸反射調(diào)節(jié)中，一方面血中H+、O2、CO2通過刺激頸動脈體、主動脈體外周化學(xué)感受器，影響呼吸中樞延髓來調(diào)節(jié)呼吸；另一方面血中CO2穿過血腦屏障，以H+的形式刺激延髓中樞性化學(xué)感受器，從而調(diào)節(jié)呼吸。一般情況下，以后者為主，即CO2是最重要的呼吸興奮劑。患兒有的由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦瘤，引起呼吸困難、呼吸功能不全[8]。當(dāng)氣管切開后，大量空氣進入，吸入氣中CO2濃度迅速下降，血中CO2濃度也明顯降低，對延髓的有效刺激作用減弱，進而會加重呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。對此類患者，應(yīng)配合使用呼吸興奮劑，必要時應(yīng)盡早使用人工呼吸機。

[1]彭軍,王歡,余超,等.重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后意外脫管27例分析[J].南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,50(9):118-119.

[2]張帆,陸興.氣管切開術(shù)后發(fā)生脫管的原因及防治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志2006,20(21):996.

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[4]王曉志.小兒急性喉炎氣管切開術(shù)后的護理[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(10):2060-2061.

[5]溫薇.小兒氣管切開術(shù)后合并氣胸、重度皮下氣腫的護理體會[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報,2009,16(6):51-52

[6]張穎麗,顧靖.一例小兒腦腫瘤術(shù)后氣管切開合并全身皮下氣腫的護理[J].護士進修雜志,2008,23(5):458-459.

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[8]徐琳古,巧芳,趙靜.10例小兒腦干腫瘤術(shù)后經(jīng)氣管切開口氣管插管的護理[J].中外醫(yī)療,2011,30(26):146-147.

2014-07-30

1.欒川縣人民醫(yī)院，河南欒川 471500 2.洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽 471002 3.河南科技大學(xué)護理學(xué)院，河南洛陽 471003

崔艷麗(1966-)，女，河南欒川人，主管護師，從事外科護理工作。

王紅偉，男，副教授，Email：whwhaust@163.com

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1672-688X(2014)03-0237-02