喬靜 馬彥 段瑩 魏慧軍 孫書(shū)臣

·專(zhuān)家共識(shí)·

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)回顧

喬靜 馬彥 段瑩 魏慧軍 孫書(shū)臣

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng) “共識(shí)”）編寫(xiě)工作終于完成，就要和大家見(jiàn)面了。此編寫(xiě)過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)近1年半，參與編寫(xiě)專(zhuān)家開(kāi)過(guò)多次不同形式的會(huì)議進(jìn)行討論，并以發(fā)送郵件等形式征求編委的意見(jiàn)，電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)會(huì)議十余次，最終形成了此共識(shí)。我們認(rèn)為有必要回顧一下編寫(xiě)過(guò)程，也是向同仁的一個(gè)匯報(bào)。

腺樣體又稱(chēng)增殖體，是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，正常生理情況下，兒童～6歲時(shí)增生最顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失。若腺樣體增生，并引起相應(yīng)癥狀者稱(chēng)為腺樣體肥大［1］。腺樣體肥大最主要的危害是可導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。OSA可影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，出現(xiàn)多種并發(fā)癥［2-6］，是兒科、耳鼻喉科、睡眠科等常見(jiàn)的疾病。腺樣體肥大可引起各種臨床癥狀，臨床上大多在檢查評(píng)估后，實(shí)施腺樣體切除手術(shù)。腺樣體切除術(shù)至今尚存在爭(zhēng)議［7-10］。近年來(lái)，英美等國(guó)家已有指南或?qū)＜?“共識(shí)”提到腺樣體肥大及其相關(guān)合并癥的建議和推薦［11-14］。但我國(guó)這一群體目前尚未受到臨床醫(yī)生的充分關(guān)注。日常臨床工作中，對(duì)于兒童睡眠呼吸紊亂 （SDB）的篩查、診斷、治療等仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多憑經(jīng)驗(yàn)推薦扁桃體／腺樣體手術(shù)或藥物的治療。

1 編寫(xiě)目的與學(xué)會(huì)申請(qǐng)工作

腺樣體肥大的中醫(yī)治療多建立在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，各家關(guān)于本病并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的治療準(zhǔn)則，文獻(xiàn)和書(shū)籍的記載匱乏。因此并沒(méi)有充分發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療中的優(yōu)勢(shì)?；诖耍?013年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)向世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)提出申請(qǐng)成立以孫書(shū)臣教授為主任的編寫(xiě)委員會(huì)，先從編寫(xiě)兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專(zhuān)家 “共識(shí)”開(kāi)始，完成我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)第一個(gè)關(guān)于此疾患的專(zhuān)家 “共識(shí)”，并隨著此共識(shí)的完成在臨床上得到應(yīng)用的同時(shí)，充分聽(tīng)取同仁的意見(jiàn)，逐步完善最終形成兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療指南。此申請(qǐng)?jiān)?013年得到了世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)批準(zhǔn)和支持。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠呼吸障礙工作委員會(huì)也應(yīng)運(yùn)而生，并開(kāi)始了組織編寫(xiě)此中醫(yī)診療專(zhuān)家 “共識(shí)”工作，目的正是在于增進(jìn)廣大醫(yī)生對(duì)兒童腺樣體肥大及其危害的正確認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高臨床篩查、診斷、治療的水平。

2 編寫(xiě)專(zhuān)家的組成

睡眠醫(yī)學(xué)本身就是一個(gè)交叉學(xué)科，與自神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心理科、耳鼻喉科、口腔科、睡眠科、兒科等學(xué)科息息相關(guān)。兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停問(wèn)題所涉及的領(lǐng)域包括了：小兒內(nèi)科、小兒神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科、呼吸科和睡眠醫(yī)學(xué)科等，故此編寫(xiě)委員會(huì)包括了：兒科、小兒神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科和睡眠科專(zhuān)家?！肮沧R(shí)”作為中醫(yī)方面的診療文件當(dāng)然少不了中醫(yī)的專(zhuān)家，同時(shí)聘請(qǐng)這方面優(yōu)秀的西醫(yī)專(zhuān)家參加我們的委員會(huì)。編寫(xiě)委員會(huì)主要由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)家組成，同時(shí)我們還聘請(qǐng)世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉和兒科專(zhuān)家委員會(huì)的專(zhuān)家作為特聘專(zhuān)家。以使此 “共識(shí)”的編寫(xiě)更加全面、完整。同時(shí)也擁有專(zhuān)業(yè)性、先進(jìn)性和權(quán)威性。

此共識(shí)由孫書(shū)臣，馬彥，喬靜，段瑩，魏慧軍共同執(zhí)筆。

孫書(shū)臣教授，就職于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠障礙工作委員會(huì)主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉和口腔科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事， 《世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志》副主編。多年從事耳鼻喉和睡眠醫(yī)學(xué)的臨床及科研工作，并發(fā)表了多篇與睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)的SCI文章，對(duì)兒童腺樣體肥大的診斷及治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行了深入研究，提出了系統(tǒng)全面的診療思路。

共同執(zhí)筆人馬彥，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠障礙工作委員會(huì)委員。自研究生階段起從事睡眠醫(yī)學(xué)為主的臨床工作，并參與多項(xiàng)科研課題，目前在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院參與其睡眠中心的臨床及科研實(shí)踐。

共同執(zhí)筆人喬靜，就職于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠障礙工作委員會(huì)委員，于 《世界中醫(yī)藥》雜志發(fā)表論文 《腺樣體肥大中醫(yī)辨證分型的臨床觀(guān)察及評(píng)價(jià)研究》，對(duì)腺樣體肥大這一疾病提出了新的認(rèn)識(shí)與見(jiàn)解。

共同執(zhí)筆人段瑩，就職于空軍總醫(yī)院航空航天睡眠醫(yī)學(xué)中心，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠障礙工作委員會(huì)委員，多年從事睡眠醫(yī)學(xué)的臨床及科研工作，對(duì)睡眠疾病的診斷及中西醫(yī)治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，也是我國(guó)第一位美國(guó)注冊(cè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技師的中醫(yī)醫(yī)師。

共同執(zhí)筆人魏慧軍，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)兒童睡眠障礙工作委員會(huì)委員，從事睡眠醫(yī)學(xué)的研究和研發(fā)工作多年，也是學(xué)會(huì)數(shù)屆睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)的組織成員之一。

3 “共識(shí)”初稿

“共識(shí)”初稿歷經(jīng)近兩月余的文獻(xiàn)查詢(xún)檢索工作，并多次進(jìn)行會(huì)議討論。于2013年8月28日初稿編寫(xiě)完成，整篇共識(shí)引用文獻(xiàn)51篇，除前言與結(jié)語(yǔ)外，“共識(shí)”初稿分為中醫(yī)對(duì)腺樣體及腺樣體肥大的認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)、腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)、腺樣體肥大的臨床評(píng)價(jià)手段、中醫(yī)診斷與分型及臨床治療6個(gè)部分。其中前言對(duì)本病的定義、流行病學(xué)研究、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行了論述。中醫(yī)對(duì)腺樣體及腺樣體肥大的認(rèn)識(shí)部分引用了 《靈樞經(jīng)·憂(yōu)恚無(wú)言》中 “頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開(kāi)，分氣失也”的論述，介紹了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的初步認(rèn)識(shí)。病因病機(jī)部分將導(dǎo)致兒童腺樣體肥大的病因分為內(nèi)因 （臟腑虛弱）、外因 （外感六淫）及不內(nèi)外因 （飲食所傷）3部分，并就各病因引發(fā)兒童腺樣體肥大的病機(jī)進(jìn)行了論述。臨床表現(xiàn)部分將腺樣體肥大的臨床癥狀分為全身癥狀及局部癥狀兩方面，全身癥狀描述了生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難等癥狀，局部癥狀著重描述了與睡眠障礙相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、耳部癥狀及咽、喉部及下呼吸道癥狀。臨床評(píng)價(jià)手段部分介紹了鼻內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、便攜式睡眠監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)此5種臨床常用檢查評(píng)價(jià)手段的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)及適用范圍進(jìn)行了介紹。中醫(yī)診斷與分型部分詳細(xì)介紹了本病的辨證分型，并對(duì)各證型的不同臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果、舌象、脈象進(jìn)行詳細(xì)描述。臨床治療分為一般治療及中醫(yī)辨證治療，強(qiáng)調(diào)在臨床辨證論治過(guò)程中，要根據(jù)患兒主要癥狀、舌象、脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)等，辨證施治，若病情較重，病程較長(zhǎng)，短期內(nèi)中醫(yī)藥治療無(wú)明顯改善，建議患兒盡快接受手術(shù)治療。結(jié)語(yǔ)對(duì) “共識(shí)”進(jìn)行了高度總結(jié)，提出了6條中醫(yī)治療此病的優(yōu)勢(shì)，評(píng)價(jià)了中醫(yī)治療在腺樣體肥大患兒的治療過(guò)程中起著重要作用，呼吁廣大臨床醫(yī)生，尤其是兒科、耳鼻喉科、睡眠科等，對(duì)腺樣體肥大的中醫(yī)治療給予足夠重視。

4 “共識(shí)”修正

在2013年11月30日于南京召開(kāi)的“世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)年會(huì)”上，孫書(shū)臣教授就本 “共識(shí)”向參會(huì)人員作出詳細(xì)報(bào)告，參會(huì)人員大力支持本共識(shí)的確立與推廣，并提出寶貴意見(jiàn)。會(huì)后，執(zhí)筆人多次召開(kāi)會(huì)議，對(duì) “共識(shí)”進(jìn)行修改，使文字更加精簡(jiǎn)，并增加了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)這一部分，使共識(shí)內(nèi)容更加完整。之后向世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉和口腔專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的專(zhuān)家發(fā)出征求意見(jiàn)稿。2014年10月11日，執(zhí)筆人向工作委員會(huì)委員發(fā)出意見(jiàn)征集函，廣泛收集睡眠科、耳鼻喉科及兒科等領(lǐng)域?qū)＜业膶氋F意見(jiàn)，同時(shí)也向特聘專(zhuān)家發(fā)出了意見(jiàn)征集函。10月25日后，執(zhí)筆人就各位專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)，數(shù)次召開(kāi)會(huì)議，對(duì) “共識(shí)”進(jìn)行了整體修改與審查，并最終達(dá)成本共識(shí)終稿。

在修訂過(guò)程中，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事長(zhǎng)高榮林教授提出了重要建議。特別感謝特聘專(zhuān)家，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)汪受傳教授、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉和口腔專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)劉蓬教授對(duì) “共識(shí)”編寫(xiě)工作的支持。

5 “共識(shí)”終稿

2014年11月29日，“共識(shí)”正式修訂完成，除初稿中的前言與結(jié)語(yǔ)及6個(gè)部分以外，增加了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)這一部分，此部分包括腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)與兒童睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)。腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹了鼻內(nèi)窺鏡檢查及影像學(xué)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹了國(guó)內(nèi)2007年發(fā)表的 《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》及美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì) （AASM）最新發(fā)布的國(guó)際兒童OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院執(zhí)行此診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，“共識(shí)”終稿對(duì)整篇文字進(jìn)行了精簡(jiǎn)，病因病機(jī)部分將本病病因歸納為外感病因和內(nèi)傷病因兩部分，并將內(nèi)傷病因分為臟腑虛弱與飲食內(nèi)傷。臨床評(píng)價(jià)手段部分將多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及便攜式睡眠監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血氧飽和度監(jiān)測(cè)納入相關(guān)睡眠檢查，并介紹了體動(dòng)記錄儀的研究正在興起，其在兒童中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。臨床部分除一般治療與預(yù)防外，在中醫(yī)辨證治療部分增了各證型的推薦方劑。

“共識(shí)”自2013年8月份開(kāi)始編寫(xiě)，歷時(shí)近一年半，執(zhí)筆人共召開(kāi)數(shù)十次會(huì)議，對(duì) “共識(shí)”逐字逐句進(jìn)行修改與完善。有時(shí)會(huì)議已到深夜，大家還在討論。“共識(shí)”凝聚了委員會(huì)專(zhuān)家和特聘專(zhuān)家的心血與汗水。隨著臨床工作的開(kāi)展和對(duì)此病深入研究及認(rèn)識(shí)，還會(huì)發(fā)現(xiàn)有待完善之處。希望同仁在兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的臨床診療工作突出中醫(yī)特點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最終對(duì)本病形成規(guī)范化的診斷和治療。

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300193天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （喬靜）；哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，BIDMC醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)部 （馬彥）；100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院睡眠中心（馬彥）；100142北京，空軍總醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心（段瑩）；100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 （魏慧軍、孫書(shū)臣）

孫書(shū)臣，E-mail：sunsc0922＠163.com