世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會

兒童睡眠呼吸障礙工作委員會

執(zhí)筆人：孫書臣 馬彥 喬靜 段瑩 魏慧軍

·專家共識·

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》

世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會

兒童睡眠呼吸障礙工作委員會

執(zhí)筆人：孫書臣 馬彥 喬靜 段瑩 魏慧軍

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體，是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，正常生理情況下，兒童2～6歲時增生最顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失。若腺樣體增生，并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大［1］。腺樣體肥大最主要的危害是可導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。OSA可影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，出現(xiàn)多種并發(fā)癥［2-6］。兒童OSA發(fā)病率的資料至今不夠確切和完整，最新版 《睡眠障礙國際分類》報告的兒童患病率約為1%～4%［7］。國內(nèi)尚無兒童OSA患病率的官方報道。

目前腺樣體肥大的主要治療方法為手術(shù)切除，這成為兒童OSA的主要干預(yù)手段。腺樣體切除術(shù)至今仍存在爭議［8-10］，其治療睡眠呼吸障礙的適應(yīng)群體尚不明確。近年來，英美等國家已有指南或?qū)＜夜沧R提出腺樣體肥大及其相關(guān)合并癥的建議和推薦［11-14］。但在我國，這一群體尚未受到臨床醫(yī)生的充分關(guān)注，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生大多憑經(jīng)驗推薦手術(shù)治療。為了增進(jìn)廣大醫(yī)生對兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙及其危害的正確認(rèn)識，進(jìn)一步提高臨床篩查、診斷、治療的水平，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會特組織編寫了此中醫(yī)診療專家共識。

1 中醫(yī)古代文獻(xiàn)相關(guān)記載

《靈樞經(jīng)·憂恚無言》中有 “頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”的論述，其所描述的癥狀與本病類似?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第八》中記載 “喉嚨上孔名頏顙。” 《諸病源侯論·卷三十一》中有“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲?！彼吆粑鼤和＞C合征屬中醫(yī)的鼾眠范疇。

2 病因病機

小兒腺樣體增生肥大的原因，有外因、內(nèi)因之分。外因責(zé)之于感受外邪，有風(fēng)寒、風(fēng)熱之別。內(nèi)因則多為臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷。

2.1 外感病因 感受風(fēng)溫?zé)嵝?，傷陰耗氣，灼津成痰；或感受風(fēng)寒濕邪，引動痰濕，結(jié)聚于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

2.2 內(nèi)傷病因、臟腑虛弱 小兒肺衛(wèi)不固，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，脾氣亦因而虛弱，肺脾氣虛，尤易感受六淫邪氣而發(fā)病；或因脾常不足，脾虛痰濁上泛，阻于鼻咽，肺氣失司而成本?。换蛞蚰I常不足，久病腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，滯于鼻咽；諸上導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

飲食內(nèi)傷：小兒脾胃虛弱，過食肥甘厚味，安逸少動，形體肥胖，脾失健運，不能運化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

3 腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)

腺樣體肥大患兒可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，注意力不集中，記憶力下降，學(xué)習(xí)困難［15］，多動障礙［16］，焦慮，抑郁［17］等癥狀。

與睡眠障礙相關(guān)癥狀［18-22］主要為睡眠期間打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻翼煽動、汗出過多、遺尿及體位異常等；鼻部癥狀主要為鼻塞、流涕、閉塞性鼻音；臨床上多呈現(xiàn)鼻炎或鼻竇炎久治不愈；若長期張口呼吸，還可導(dǎo)致“腺樣體面容”；耳部癥狀主要為耳痛、耳悶脹感及聽力下降等［23-26］；咽、喉部及下呼吸道癥狀主要為咽痛、咳嗽、咯痰［27］。

4 相關(guān)臨床評估手段

4.1 腺樣體肥大的臨床評估手段

4.1.1 鼻內(nèi)窺鏡檢查 鼻內(nèi)窺鏡檢查能夠直接反映腺樣體的大小、顏色、形態(tài)、是否壓迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面積，此檢查安全性及診斷準(zhǔn)確性較高［28］。

4.1.2 影像學(xué)檢查 包括鼻咽部側(cè)位X線片檢查及鼻咽部CT檢查，能夠測量鼻咽氣道阻塞程度，觀察鄰近骨質(zhì)，易于鑒別診斷［29］。

4.2 相關(guān)睡眠檢查

4.2.1 睡眠實驗室檢查 主要指基于睡眠實驗室的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG），包括監(jiān)測患兒夜間的眼動電、腦電、心電、肌電、呼吸氣流、胸腹運動、氧飽和度、體位、鼾聲、經(jīng)皮／呼氣末二氧化碳分壓等。雖然PSG在兒童中的應(yīng)用有一定局限性和不足［30-32］，但是對于腺樣體肥大患兒，在條件允許的情況下應(yīng)首先建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)PSG監(jiān)測，以便明確睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度、夜間缺氧狀況、睡眠質(zhì)量等［14，33］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測依據(jù)最新 《美國睡眠醫(yī)學(xué)會 （AASM）睡眠及相關(guān)事件判讀手冊》［34］進(jìn)行判讀分析。

4.2.2 家庭式睡眠檢查 最常使用的是便攜式睡眠監(jiān)測［35-36］，其導(dǎo)聯(lián)較少，且不被限定在實驗室，患兒及家長更容易接受。對于不便開展睡眠實驗室監(jiān)測的一些科室或基層醫(yī)院，可建議腺樣體肥大患兒進(jìn)行便攜式睡眠監(jiān)測，以初步評估其睡眠呼吸障礙。此外動態(tài)氧飽和度監(jiān)測也可作為檢測兒童睡眠呼吸障礙性疾病的一個初篩手段［37-40］。近年來體動記錄儀的研究正在興起，其在兒童中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

5 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.1 腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.1.1 鼻內(nèi)窺鏡檢查［1］Ⅰ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%；Ⅲ度以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。

5.1.2 影像學(xué)檢查［1］以腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離為腺樣體厚度A，硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽部的寬度N。A／N≤0.60屬正常范圍；A／N在0.61～0.70之間屬中度肥大；A／N≥0.71即為病理性肥大。

5.2 兒童睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.2.1 國內(nèi)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為2007年發(fā)表的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》 基于PSG監(jiān)測，每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（Obstructive Apnea Index，OAI）大于1次／小時或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI）大于5次／h為異常。最低動脈血氧飽和度（Lowest Oxygen Saturation，LSaO2）低于0.92定義為低氧血癥。滿足以上兩條可以診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

5.2.2 國際最新兒童OSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 以下為美國睡眠醫(yī)學(xué)會 （AASM）發(fā)布的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。診斷須滿足A和B［7］：A、至少存在以下一項癥狀：打鼾；睡眠期間存在用力呼吸、胸腹矛盾運動或呼吸受阻；困倦、多動、行為問題、學(xué)習(xí)問題。B、整夜PSG監(jiān)測證實存在以下一項或兩項：睡眠中阻塞型呼吸暫停、混合型呼吸暫?；虻屯獯笥诘扔?次／h；阻塞性肺泡低通氣形式，即25%睡眠時間存在高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg），并伴隨至少以下一項：打鼾；鼻壓力吸氣波形變扁平；胸腹矛盾運動。

6 中醫(yī)辨證

肺脾氣虛證：交替性、間斷性鼻塞，涕清稀或黏白，咳嗽，無痰或少量白痰，多汗，倦怠，氣短懶言，聲音低怯，納少腹脹，大便溏泄，睡眠時有鼾聲，可見張口呼吸；腺樣體腫大色淡，多伴有鼻黏膜蒼白；舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱。

肺腎陰虛證：交替性、間斷性鼻塞，涕黃白，量不多，頏顙不適，口咽干燥，偶有咽痛，咳嗽，少量黃黏痰，體弱多病，形體消瘦，學(xué)習(xí)能力差，睡眠時有鼾聲，可見張口呼吸，夜臥不寧；腺樣體腫大色紅或暗紅，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

氣血瘀阻證：鼻塞日久，持續(xù)不減，少量白黏涕，咳嗽，少量白黏痰，耳內(nèi)悶脹，聽力下降，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸；腺樣體腫大暗紅，上布血絲，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀。

痰凝血瘀證：鼻塞日久，持續(xù)不減，痰涕黏稠，色黃，咳嗽，咯痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，聽力下降，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸；腺樣體肥大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色紅或暗紅，表面可附有分泌物；舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀［41］。

7 臨床治療

一般治療與預(yù)防：預(yù)防感冒、避免接觸過敏原［42］、合理飲食，如減少甜食及油膩食物的攝入、減少或盡量避免二手煙的吸入［43］。鍛煉身體、控制體重［44-46］等也可能對腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙有改善作用。輕度腺樣體肥大患兒若未引起明顯局部癥狀及睡眠呼吸紊亂，早期應(yīng)重視生活調(diào)整［47］，并密切關(guān)注疾病進(jìn)展及癥狀表現(xiàn)［48］。

中醫(yī)辨證治療：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，進(jìn)行中醫(yī)辨證，結(jié)合內(nèi)窺鏡下腺樣體檢查、必要時PSG監(jiān)測，確定相應(yīng)的治療原則，遣方用藥。肺腎陰虛證、肺脾氣虛證及氣血瘀阻證，常以知柏地黃丸、補中益氣湯、會厭逐瘀湯等方劑加減，若鼻涕濃稠量多，可加陳皮、半夏、枳殼、瓜蔞等，若鼻塞較甚，可加蒼耳子、辛夷花等；痰凝血瘀證，常以導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯治療，隨證加減。中醫(yī)其他療法或可改善癥狀并輔助治療，但目前僅有少量研究報道，鼓勵更多學(xué)者進(jìn)行更可靠臨床研究，以提供高質(zhì)量的文獻(xiàn)支持。

有臨床癥狀并伴腺樣體Ⅳ度阻塞，或癥狀明顯的腺樣體III度阻塞患兒，應(yīng)建議PSG監(jiān)測，如睡眠中出現(xiàn)低氧血癥需積極治療。如經(jīng)保守治療，癥狀及腺樣體肥大未得到改善或缺氧未得到緩解，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如腺樣體肥大引發(fā)OSA的患兒已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

8 結(jié)語

基于以上論述，中醫(yī)對于腺樣體肥大的臨床診療專家共識推薦旨在強調(diào)腺樣體肥大與睡眠呼吸障礙這二者之間的重要關(guān)系，并對腺樣體肥大提出更新更明確的中醫(yī)證候及對應(yīng)診療方案。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會兒童睡眠呼吸障礙工作委員會臨床專家已對以下達(dá)成共識：

1）中醫(yī)治療可使一些患兒減小腺樣體體積，改善臨床癥狀，使部分患兒避免手術(shù)；2）中醫(yī)治療可改善單純腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停的癥狀；3）在等待手術(shù)的一段時間內(nèi)，中醫(yī)治療可改善患兒癥狀，減輕患兒痛苦；4）中醫(yī)治療可改善鼻腔局部炎癥，為手術(shù)治療創(chuàng)立條件；5）中醫(yī)治療可使復(fù)發(fā)患兒避免接受二次手術(shù)治療；6）中醫(yī)治療可幫助前瞻手術(shù)治療效果。

綜上所述，中醫(yī)藥在腺樣體肥大患兒的治療過程中起著重要的作用，也是治療和改善兒童睡眠呼吸紊亂的重要治療手段，廣大臨床醫(yī)生，尤其是兒科、耳鼻喉科、睡眠科、口腔科、內(nèi)科等，應(yīng)當(dāng)給予此疾患足夠重視。

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世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，E-mail：Tcmpsa＠126.com

執(zhí)筆人單位：100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科 （孫書臣）；哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，BIDMC醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)部 （馬彥）；100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院睡眠中心 （馬彥）；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （喬靜）；北京，空軍總醫(yī)院航空航天睡眠醫(yī)學(xué)中心 （段瑩）；北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科 （魏慧軍）