廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院(510010) 劉琛璽 彭傳薇 李富強(qiáng) 蔡麗璇 鐘銀莉

我國(guó)醫(yī)院建設(shè)已經(jīng)步入數(shù)字化階段，醫(yī)院針對(duì)大部分業(yè)務(wù)管理都已建立科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如財(cái)務(wù)、人力和藥品管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等，但是病案質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系卻鮮有提及[1]。良好的病案質(zhì)量管理作為醫(yī)院醫(yī)、教、研和決策的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，醫(yī)院對(duì)于病案質(zhì)量都設(shè)置了一定的質(zhì)控措施，但仍缺少體系化的評(píng)價(jià)手段。構(gòu)建簡(jiǎn)單易用、內(nèi)涵完備的病案質(zhì)控指標(biāo)體系，能夠幫助管理者準(zhǔn)確定位問(wèn)題、制定改進(jìn)措施、評(píng)價(jià)干預(yù)效果，不斷提升管理效率和水平[2-4]。

病案質(zhì)控指標(biāo)體系的構(gòu)建

病案質(zhì)控管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，但長(zhǎng)期以來(lái)都使用終末質(zhì)控信息反饋、督促修改等傳統(tǒng)模式，對(duì)病案缺陷、修改耗時(shí)等數(shù)據(jù)沒(méi)有進(jìn)行記錄與分析，使得對(duì)病案質(zhì)控管理的評(píng)價(jià)和干預(yù)缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)和指導(dǎo)。基于科學(xué)管理與決策目的構(gòu)建病案質(zhì)控指標(biāo)體系，是病案質(zhì)量管理的必然需求[5]。

1.質(zhì)控指標(biāo)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

質(zhì)控指標(biāo)不同于反映醫(yī)院其他工作的各項(xiàng)指標(biāo)，具有獨(dú)特內(nèi)涵和特點(diǎn)。常用醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)源于醫(yī)療工作開(kāi)展中各項(xiàng)數(shù)據(jù)的客觀記錄，偏重于描述醫(yī)療工作開(kāi)展的客觀效果。而質(zhì)控指標(biāo)直接依存于醫(yī)院質(zhì)控管理流程和需求，管理色彩濃重，既要反映質(zhì)控對(duì)象的客觀情況，又要反映質(zhì)控管理的效果。

2.病案質(zhì)控指標(biāo)及其計(jì)算

病案質(zhì)控主要包括病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確性與及時(shí)性質(zhì)控、病案回收及時(shí)性質(zhì)控、病案資料完整性質(zhì)控等，病案質(zhì)控指標(biāo)體系必須反映出每種缺陷的發(fā)生情況和缺陷的修改情況。病案質(zhì)控指標(biāo)體系基于病案質(zhì)控單項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建。

病案質(zhì)控單項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算基于(1)缺陷原始數(shù)據(jù)，又稱(chēng)原發(fā)錯(cuò)誤；(2)缺陷修改數(shù)據(jù)，同一條錯(cuò)誤每超限定期限一天未修改則重復(fù)計(jì)算一次，又稱(chēng)追計(jì)錯(cuò)誤。如錯(cuò)誤“病人診斷時(shí)間未錄入”，發(fā)生時(shí)進(jìn)行記錄(原發(fā)錯(cuò)誤)，責(zé)任人直到發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后的第5天(不含發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤當(dāng)天)才修改，則重復(fù)記錄4次(追計(jì)錯(cuò)誤)。

病案質(zhì)控指標(biāo)分為廣度、強(qiáng)度和放任度三種，廣度指標(biāo)描述缺陷的發(fā)生面積，如錯(cuò)誤率、延時(shí)率等；強(qiáng)度指標(biāo)(又稱(chēng)密度指標(biāo))描述缺陷發(fā)生的強(qiáng)度，或稱(chēng)密度，如平均錯(cuò)誤數(shù)；放任度指標(biāo)描述缺陷發(fā)生后的修改用時(shí)，反映責(zé)任人對(duì)于缺陷的放任程度。

(1) 病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)控子體系

① 廣度指標(biāo)

用以描述首頁(yè)填寫(xiě)缺陷的發(fā)生面積；

對(duì)于設(shè)定了首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)限的醫(yī)院，描述缺陷首頁(yè)中超期首頁(yè)所占比重。

另外，“首頁(yè)超期填寫(xiě)率=當(dāng)期超期填寫(xiě)首頁(yè)數(shù)/當(dāng)期出院首頁(yè)數(shù)×100%”(又稱(chēng)“空首頁(yè)率”)指標(biāo)可以描述醫(yī)院規(guī)定期限內(nèi)完全未進(jìn)行填寫(xiě)的錯(cuò)誤發(fā)生面積。必須注意的是，當(dāng)超期填寫(xiě)首頁(yè)作為重點(diǎn)管控目標(biāo)時(shí)，評(píng)價(jià)體系賦權(quán)時(shí)應(yīng)使用“超期首頁(yè)占缺陷首頁(yè)比重”指標(biāo)，否則將弱化權(quán)重效應(yīng)。

② 強(qiáng)度指標(biāo)

I3： 每份缺陷首頁(yè)平均缺陷數(shù)=

描述有填寫(xiě)缺陷首頁(yè)的出錯(cuò)強(qiáng)度，即填寫(xiě)錯(cuò)誤的密度。

③放任度指標(biāo)

描述對(duì)于缺陷首頁(yè)的填寫(xiě)錯(cuò)誤存在放任不管情況的發(fā)生面積。分子中存在多日追計(jì)的只算一次；

I5：缺陷首頁(yè)完成修改平均耗時(shí)(日)=

描述每份缺陷首頁(yè)的填寫(xiě)錯(cuò)誤完成修改的平均用時(shí)。對(duì)一份首頁(yè)來(lái)說(shuō)，可能有多條填寫(xiě)錯(cuò)誤被追計(jì)，該首頁(yè)的追計(jì)日數(shù)以被追計(jì)最多次的錯(cuò)誤為準(zhǔn)。

(2) 病案回收質(zhì)控子體系

① 廣度指標(biāo)

描述不按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限送交出院病案至病案室的錯(cuò)誤發(fā)生面積；

② 放任度指標(biāo)

I7：延時(shí)送交病案放任率=

描述對(duì)于已經(jīng)延時(shí)送交的病案存在放任不管仍不進(jìn)行送交的錯(cuò)誤發(fā)生面積；分子中存在多日追計(jì)的只算一次；

I8：回收延時(shí)送交病案平均耗時(shí)(日)=

描述每份延時(shí)送交病案完成回收的平均用時(shí)。

(3) 病案資料完整性質(zhì)控子體系(又稱(chēng)病案形式審查子體系)

病案資料完整性質(zhì)控主要針對(duì)病案資料是否存在錯(cuò)夾、漏夾等現(xiàn)象。

① 廣度指標(biāo)

描述出院病案資料完整性有缺陷情況的錯(cuò)誤發(fā)生面積。

② 強(qiáng)度指標(biāo)

I10： 每份形式缺陷病案平均缺陷數(shù)=

描述每份形式有缺陷的病案的缺陷強(qiáng)度，即錯(cuò)誤密度。

③ 放任度指標(biāo)

I11：形式缺陷病案放任率=

描述對(duì)于存在形式缺陷病案存在放任不管的錯(cuò)誤發(fā)生面積。分子中存在多日追計(jì)的只算一次；

描述每份形式缺陷病案的錯(cuò)誤完成修改的平均用時(shí)。對(duì)一份病案來(lái)說(shuō)，可能有多條形式缺陷錯(cuò)誤被追計(jì)，該病案的追記日數(shù)以被追計(jì)最多次的錯(cuò)誤為準(zhǔn)。

3.通過(guò)對(duì)病案質(zhì)控指標(biāo)體系賦權(quán)計(jì)算綜合評(píng)分

單項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)I1～I(xiàn)12共同構(gòu)成病案質(zhì)控指標(biāo)體系，可以根據(jù)醫(yī)院的管理需求，分別對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行賦值W1～W12，計(jì)算綜合評(píng)分。

(1)“率”指標(biāo)在賦權(quán)前要標(biāo)準(zhǔn)化

賦權(quán)前必須對(duì)上述單項(xiàng)指標(biāo)中的各個(gè)“率”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，因?yàn)榕c其他指標(biāo)不同，“率”永遠(yuǎn)小于1，而其他指標(biāo)至少等于1，如果不進(jìn)行處理直接賦權(quán)，數(shù)量級(jí)的差距將使得各指標(biāo)值的真實(shí)影響無(wú)法準(zhǔn)確體現(xiàn)。采用給“率”指標(biāo)乘以調(diào)整系數(shù)K的方式來(lái)處理。修正后的指標(biāo)I′=I×K，(一般取K=100)。

(2) 全體系賦權(quán)

將I1～I(xiàn)12作為一個(gè)體系進(jìn)行賦權(quán)，權(quán)值一經(jīng)確定后計(jì)算簡(jiǎn)單，但是不便于進(jìn)行子體系的評(píng)價(jià)，且當(dāng)某一指標(biāo)權(quán)值需要調(diào)整時(shí)，所有指標(biāo)權(quán)值都受到影響。全體系賦權(quán)計(jì)算綜合評(píng)分S如下，

(3)子體系賦權(quán)

病案質(zhì)控體系由病案首頁(yè)填寫(xiě)、病案回收和病案資料完整性質(zhì)控三個(gè)子體系構(gòu)成。先對(duì)每個(gè)子體系進(jìn)行賦權(quán)計(jì)算子體系的綜合評(píng)分Si，然后將每個(gè)子體系分值相加得到大體系的綜合評(píng)分S(也可取算術(shù)平均)。便于同時(shí)考察整體和分析局部，但是應(yīng)用前提是假設(shè)每個(gè)子體系對(duì)于總體的影響程度相等。

(以病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)控子體系為例)

各子體系指標(biāo)的權(quán)值Wi(= ∑Wj)相同，即W1=W2=W3。

由于子體系賦權(quán)的使用假定各自體系之間沒(méi)有輕重之分，所以實(shí)際中較少應(yīng)用。

(4)復(fù)合賦權(quán)

當(dāng)管理者根據(jù)管理需求認(rèn)為不同子體系對(duì)于總體的影響不等時(shí)，進(jìn)行復(fù)合賦權(quán)。在子體系賦權(quán)的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)子體系再給予單獨(dú)權(quán)重。

(5)全體系賦權(quán)和復(fù)合賦權(quán)之間的權(quán)重?fù)Q算

全體系賦權(quán)是最簡(jiǎn)單的賦權(quán)方式，而復(fù)合賦權(quán)則是考慮了整體的不同子體系，是一種分層賦權(quán)方式，二者計(jì)算結(jié)果相同，其權(quán)重之間存在換算關(guān)系，全體系賦權(quán)下某項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重等于該指標(biāo)復(fù)合賦權(quán)下權(quán)重乘以所在子體系的權(quán)重：

Wj=wj×Ki

其中，Wj是指標(biāo)j在全體系賦權(quán)下的權(quán)重，wj是指標(biāo)j在復(fù)合賦權(quán)下的權(quán)重，Ki是指標(biāo)j所在的子體系i的權(quán)重。

應(yīng)用和討論

1.應(yīng)用實(shí)例

以我院三個(gè)病區(qū)4月至6月的評(píng)價(jià)和干預(yù)為例。權(quán)重系數(shù)由醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和質(zhì)控管理部門(mén)商定后確定。管控重點(diǎn)放在錯(cuò)誤發(fā)生面積和對(duì)缺陷的修改態(tài)度上，如電子病案首頁(yè)質(zhì)控子體系中的“首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率和超期比重”“缺陷首頁(yè)放任率”等。各指標(biāo)具體分配權(quán)重見(jiàn)表1。

表1 權(quán)重分配表

根據(jù)每個(gè)不同病區(qū)的得分，上述指標(biāo)體系較好的體現(xiàn)了管理部門(mén)的意圖，高權(quán)重重點(diǎn)指標(biāo)得分突出，一目了然。通過(guò)表2～4中數(shù)據(jù)可以看出，通過(guò)持續(xù)干預(yù)，重點(diǎn)問(wèn)題都得到了持續(xù)的有效改善，各項(xiàng)指標(biāo)質(zhì)控得分不斷降低，病案管理質(zhì)量水平不斷提高。

表2 電子病案首頁(yè)子體系得分

評(píng)價(jià)初期全院各項(xiàng)指標(biāo)得分中超期首頁(yè)比重和缺陷首頁(yè)放任率得分最高，是管控重點(diǎn)。三個(gè)病區(qū)中外科得分最高，內(nèi)科二區(qū)和專(zhuān)科四區(qū)次之。經(jīng)過(guò)重點(diǎn)干預(yù)和落實(shí)獎(jiǎng)懲措施后，情況明顯改善。但是，6月份內(nèi)科二區(qū)總分高于全院，說(shuō)明科室重視程度還有待進(jìn)一步提高，還需要給予重點(diǎn)關(guān)注和干預(yù)。對(duì)于病案回收子體系和病案資料形式完整性質(zhì)控子體系的具體評(píng)價(jià)不再贅述。

表3 病案回收質(zhì)控子體系得分

表4 病案資料完整性質(zhì)控子體系得分

2.延伸應(yīng)用

根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)得分，將各種相關(guān)管理環(huán)節(jié)表現(xiàn)進(jìn)行量化考評(píng)，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)提供簡(jiǎn)單易用的量化分值，降低考評(píng)難度、簡(jiǎn)化考評(píng)流程、提高考評(píng)效率；將評(píng)價(jià)得分進(jìn)行橫、縱向?qū)Ρ?，建立高分警示等機(jī)制，為各級(jí)管理部門(mén)及時(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，提高干預(yù)時(shí)效性和效果；根據(jù)醫(yī)院總體得分情況，為制定來(lái)年各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)相關(guān)管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和依據(jù)。

3.不同賦值方式的對(duì)比

全體系賦權(quán)和復(fù)合賦權(quán)計(jì)算結(jié)果相同，但是復(fù)合賦權(quán)還具備能夠局部突出、局部管控的優(yōu)勢(shì)。在復(fù)合賦權(quán)體系下，通過(guò)將相對(duì)獨(dú)立的不同子體系進(jìn)行區(qū)分和定義，能夠方便的對(duì)整個(gè)體系進(jìn)行分層考察和管理，從而方便管理部門(mén)使用；另外，當(dāng)權(quán)重體系需要調(diào)整時(shí)，復(fù)合賦權(quán)的調(diào)整更加簡(jiǎn)單和明確，而全體系賦權(quán)的權(quán)重調(diào)整則必須進(jìn)行整體統(tǒng)一調(diào)整，較為復(fù)雜。

結(jié) 論

病案質(zhì)控管理指標(biāo)體系，是建立在對(duì)于病案管理全流程的仔細(xì)考察、系統(tǒng)分析基礎(chǔ)之上，是我院病案質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期積累的結(jié)晶。病案質(zhì)控指標(biāo)體系的建立，必然會(huì)對(duì)醫(yī)院病案管理工作的持續(xù)改進(jìn)和提升起到積極的作用。利用病案質(zhì)控指標(biāo)體系，可以為病案質(zhì)量管理綜合評(píng)價(jià)、科室病案質(zhì)量管理對(duì)比評(píng)價(jià)以及醫(yī)院病案管理決策支持等一系列醫(yī)院管理活動(dòng)提供科學(xué)的指導(dǎo)和數(shù)據(jù)依據(jù)，這也是現(xiàn)代醫(yī)院管理“一切靠數(shù)據(jù)說(shuō)話”的必然要求。

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