孫彥玲 喬 慧 孫 偉 李志萌

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度( 簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”) 是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度[1]。2008 年已基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[2]。其目標(biāo)是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，提高農(nóng)民的健康水平[3]。而住院費(fèi)用造成的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是因病致貧的主要原因，這一風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)降低，是評(píng)價(jià)新農(nóng)合制度的重要指標(biāo)。2010年4月新農(nóng)合方案調(diào)整后，試點(diǎn)縣實(shí)行大小病兼顧，門(mén)診、住院在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例，本文通過(guò)對(duì)寧夏海原縣新農(nóng)合方案調(diào)整前后農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況分析，了解其動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題，為新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本資料來(lái)源于2009年、2011年和2012年的現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)。

2.調(diào)查方法

采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)寧夏海原縣的農(nóng)村居民進(jìn)行入戶調(diào)查。第一階段抽樣：將海原縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村按照經(jīng)濟(jì)水平好、中、差劃分為三類(lèi)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取40%的村莊(共76個(gè)村)；第二階段抽樣：根據(jù)每個(gè)行政村所包含自然村的數(shù)量，自然村少于5個(gè)的隨機(jī)抽取2個(gè)自然村，自然村6個(gè)以上的隨機(jī)抽取3個(gè)自然村，對(duì)現(xiàn)住的實(shí)有戶數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)抽樣或按村落方位整群抽樣，每村抽取33戶居民，2009年對(duì)17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)76個(gè)村2508戶樣本戶進(jìn)行基線調(diào)查。2011年對(duì)2009年抽中的樣本戶進(jìn)行追蹤隨訪調(diào)查，對(duì)于失訪的戶進(jìn)行替代，其中有一個(gè)村的居民大量搬遷僅調(diào)查了25戶，致使2011年共追蹤調(diào)查2500戶；2012年對(duì)2009年抽中的樣本戶和2011年的替代戶進(jìn)行隨訪，2012年共追蹤調(diào)查2556戶。

3.質(zhì)量控制: 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查時(shí)嚴(yán)格按照調(diào)查表編制的程序執(zhí)行，問(wèn)卷填完后仔細(xì)檢查，查漏補(bǔ)缺。

4.調(diào)查內(nèi)容: 家庭成員的社會(huì)人口學(xué)特征、調(diào)查前兩周病傷、就診及其未就診情況、前一年住院情況及應(yīng)住院未住院的原因、就診機(jī)構(gòu)的類(lèi)別等。

5.資料的整理分析:對(duì)收集到的資料要經(jīng)過(guò)多次審核，以保證資料的質(zhì)量和完整性。對(duì)資料采用Epidata 3.02軟件進(jìn)行統(tǒng)一輸入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

6.衛(wèi)生服務(wù)需要與利用指標(biāo)定義：兩周患病率指調(diào)查居民中兩周內(nèi)患病人數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比；兩周就診率是前兩周內(nèi)因病或身體不適到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)與調(diào)查人口數(shù)之比；兩周未就診率是指兩周內(nèi)患病而未就診人數(shù)與兩周患病人數(shù)之比；住院率是指調(diào)查前一年內(nèi)住院人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比；未住院率是指前一年需住院而未住院的人數(shù)與前一年需住院患者數(shù)之比。

結(jié)果與分析

1.基本情況

2009年基線調(diào)查共調(diào)查海原縣農(nóng)村居民2508戶，11508人；2011年共隨訪調(diào)查2500戶，10949人；2012年共追蹤調(diào)查2556戶,11850人。

2.門(mén)診衛(wèi)生服務(wù)需求與利用

(1)農(nóng)村居民兩周患病及就診情況

2009年基線調(diào)查中，有1973人在調(diào)查前兩周內(nèi)自報(bào)患有各種疾病，兩周患病率為17.14%，2011、2012年隨訪調(diào)查中，分別有1778人、1393人在調(diào)查前兩周內(nèi)自報(bào)患有各種疾病，由此得追蹤調(diào)查兩周患病率分別為16.24%、11.75%，三年呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=152.594，P<0.05)；三年的兩周就診率分別為6.66%(767/11508)、7.43%(814/10949)、5.31%(629/11850)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.127，P<0.05)。

(2)兩周患病未就診的原因

未就診包括純自我醫(yī)療和未采取任何治療措施兩種情況。2009年基線調(diào)查中，兩周患病未就診率為61.13%(1206/1973)，2011年、2012年追蹤調(diào)查兩周患病未就診率分別為54.22%(964/1778)、54.85%(764/1393)，呈逐年下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.951，P<0.05)。在未就診的患者中，三年兩周患病中進(jìn)行自我醫(yī)療的比例分別為36.14%(713/1973)、37.96%(675/1778)、41.71%(581/1393)，基線調(diào)查與追蹤調(diào)查比較有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.838，P<0.05)。三年兩周患病中未采取任何治療措施者分別占24.99%(493/1973)、16.25%(289/1778)、13.14%(183/1393)，呈逐年下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.427，P<0.05)，三年因經(jīng)濟(jì)困難未就診的比例分別是57.40%(283/493)、41.87%(121/289)、39.89%(73/183)，追蹤調(diào)查與基線調(diào)查相比比例大幅下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.812，P<0.05)，對(duì)于2012年經(jīng)濟(jì)困難已不是未就診的主要原因，見(jiàn)表1。

表1 三年調(diào)查未就診原因的構(gòu)成情況

(3)門(mén)診就診地點(diǎn)的選擇

2009年門(mén)診患者選擇的就診地點(diǎn)主要是縣級(jí)醫(yī)院，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2011年和2012年患者就診地點(diǎn)主要是村衛(wèi)生室、其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者就診地點(diǎn)的選擇發(fā)生較大變化，三次調(diào)查差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=174.173，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三年調(diào)查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人數(shù)的分布情況

3.住院衛(wèi)生服務(wù)利用

(1)農(nóng)村居民住院服務(wù)利用情況

2009年、2011年以及2012年海原縣農(nóng)村居民的住院率分別為6.51%(749/11508)、6.63%(726/10949)、6.31%(748/11850),三年住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.976，P>0.05)；三年需住院未住院率分別為22.49%(195/867)、11.31%(87/769)、9.56%(76/795),三次調(diào)查結(jié)果總體呈下降趨勢(shì)(χ2=65.661,P<0.05)；三年因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的比例分別為82.56%(161/195)、66.67%(58/87)、67.11%(51/76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.798，P=0.003)，兩次追蹤調(diào)查與基線調(diào)查相比明顯降低，見(jiàn)表3。

表3 三年調(diào)查未住院原因的構(gòu)成情況

(2)住院患者自己要求出院的原因

2009年、2011年、2012年住院患者自己要求提前出院的比例分別為41.26%(309/749)、28.51%(207/726)、24.86%(186/748)，三年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.215，P<0.05)，兩年的追蹤調(diào)查與基線調(diào)查相比所占比例明顯下降，2011年與2012年相比下降幅度較??；要求提前出院的主要原因仍是經(jīng)濟(jì)困難，分別占73.14%(226/309)、69.08%(143/207)、56.45%(105/186)，呈逐年下降趨勢(shì)(χ2=15.07，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三年調(diào)查住院患者自己要求出院情況

5.住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

居民對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)利用主要集中在縣級(jí)醫(yī)院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例有下降的趨勢(shì)，而在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的比例有上升趨勢(shì)，三年調(diào)查結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=32.141，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三年調(diào)查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)分布情況

討 論

1.寧夏海原縣農(nóng)村居民的兩周患病率呈逐年下降趨勢(shì)，表明海原縣農(nóng)村居民的門(mén)診衛(wèi)生服務(wù)需求在降低,說(shuō)明他們對(duì)疾病的觀念還未發(fā)生改變，對(duì)健康重視程度較低；兩周就診率從2009年6.66%升高到2011年的7.43%，2012年又降至5.31%，調(diào)查結(jié)果顯示，兩周患病中進(jìn)行自我醫(yī)療的比例從2009年的36.14%升高到2012年的41.71%，由此推斷 2012年兩周就診率的降低可能是因?yàn)榛颊咦愿胁≥p進(jìn)行了自我醫(yī)療；兩周就診率低于 2008 年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(14.5%)[4]；兩周未就診率從2009年的61.13%降低到2012年的54.85%，未就診率高于 2008 年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(38.2%)[4],提示新農(nóng)合方案的調(diào)整對(duì)引導(dǎo)海原縣農(nóng)村居民門(mén)診服務(wù)的利用起到一定作用，在解決農(nóng)村居民因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法就醫(yī)方面也起到了極大的作用，從2012年的追蹤調(diào)查可以看出，經(jīng)濟(jì)困難已不是未就診的主要原因。

2.三次調(diào)查結(jié)果顯示，海原縣農(nóng)村居民的住院率變化不大，2012年調(diào)查結(jié)果為6.31%，低于 2008 年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果的平均水平(6.8%)[4]；需住院未住院率呈逐年下降趨勢(shì)，從基線調(diào)查的27.61%降至2012年的11.31%，低于 2008 年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果的平均水平(20%)[4]，提示新農(nóng)合方案的調(diào)整,使患小病者能及時(shí)在門(mén)診治療，防止小病拖成大病，抑制住院率的升高，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用，調(diào)查結(jié)果還顯示：提前出院率呈逐年下降的趨勢(shì)，需住院未住院以及提前出院的主要原因雖然是經(jīng)濟(jì)困難，但經(jīng)濟(jì)困難所占的比例在逐年的下降，說(shuō)明新方案的實(shí)施在較大程度上緩解了農(nóng)村居民看病貴的問(wèn)題。

3.患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例反映了病人的流向和對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求狀況[5]，基線調(diào)查門(mén)診服務(wù)利用主要集中在縣級(jí)醫(yī)院，占30.38%，2011年和2012年兩次追蹤調(diào)查門(mén)診服務(wù)利用主要集中在村衛(wèi)生室，分別占42.38%、48.81%，這種變化一方面可能是由于在村衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)比例最高，另一方面是新方案實(shí)施后，海原縣補(bǔ)充了村醫(yī)的數(shù)量，對(duì)于沒(méi)有村醫(yī)的村采用鄰村代管制，同時(shí)加快了村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加大村醫(yī)培訓(xùn)，有效提高了村醫(yī)的技術(shù)水平，使群眾對(duì)其滿意度的提高。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的第一線,是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的基礎(chǔ),因此,還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理,穩(wěn)定隊(duì)伍,以適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求,保障其基本衛(wèi)生服務(wù)[7]。

三年調(diào)查結(jié)果均顯示海原縣農(nóng)村居民對(duì)住院服務(wù)利用主要集中在縣級(jí)醫(yī)院，這與國(guó)內(nèi)的多數(shù)研究結(jié)果一致[5-6]，其原因可能是隨著農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)水平的提高、有條件選擇比較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其健康服務(wù)；盡管是越到基層報(bào)銷(xiāo)比例越高，但三年結(jié)果顯示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例有下降的趨勢(shì)，提示要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)和人員培養(yǎng),提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平,吸引病人合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使衛(wèi)生服務(wù)利用下沉到基層，從而方便村民住院、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，也可以減輕新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)，使政府的衛(wèi)生投入取得最大的效率和效益。

參 考 文 獻(xiàn)

1.國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知，國(guó)辦發(fā)【2003】3號(hào).

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