華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所(430077) 田 靜 李 穎

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，在世界范圍內(nèi)腦卒中是僅次于癌癥的第二死亡原因[1]。目前我國已有超過7百萬腦卒中患者，隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，腦卒中發(fā)病率明顯上升，已成為我國公共衛(wèi)生的重要問題[2-3]。國外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)很早就表明，超早期使用組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行溶栓治療可使許多急性缺血性腦卒中患者獲益[4]。超早期溶栓治療的時(shí)間窗為3h，超過時(shí)間窗溶栓將會(huì)增加出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至是有害的。因此有學(xué)者提出“時(shí)間就是大腦”的觀念，強(qiáng)調(diào)急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病早期到醫(yī)院就診的重要性[5]。本研究通過觀察急性缺血性腦卒中患者從發(fā)病到入院的情況，分析影響院前延誤的相關(guān)因素，探尋解決對(duì)策。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象及其分組 2011年3-11月在華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院和武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者。納入者均符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀和CT或MRI檢查確診為急性缺血性腦卒中。排除發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院超過7天及不同意簽署知情同意書的患者。

根據(jù)NINDS研究結(jié)果，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組[6]，中國2010年腦血管病防治指南也規(guī)定rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗為3h(0～3hⅠ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，并建議盡可能在到達(dá)急診室1h內(nèi)完成評(píng)估并做出治療決定(急診腦卒中黃金1h救治)[7]，所以本研究以2h為切入點(diǎn)進(jìn)行分組。

2.資料收集 對(duì)研究對(duì)象在入院48h內(nèi)進(jìn)行床旁問卷調(diào)查，收集從發(fā)病到入院的情況。問卷盡量由患者本人回答，以減少回憶偏倚；對(duì)癡呆、意識(shí)障礙、失語者由了解病情的家屬回答。

3.問卷內(nèi)容 在廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括以下內(nèi)容：①患者基本信息；②患者院前延誤時(shí)間；③院前延誤影響因素；④患者病情。

4.統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。兩組計(jì)量資料差異性比較根據(jù)是否滿足正態(tài)分布及方差齊性條件分別采用t檢驗(yàn)及ManneWhitney U檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)資料差異性比較根據(jù)是否為等級(jí)資料分別采用Pearson χ2檢驗(yàn)及ManneWhitney U檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)量均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多元逐步回歸(logistic回歸分析)確定院前延誤的主要影響因素，變量的納入標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.05,排除標(biāo)準(zhǔn)為α出=0.1。

結(jié) 果

研究期間共有143名急性缺血性腦卒中患者進(jìn)入兩家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，其中121人納入本研究，排除的22人中有11人從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院超過7天，4人不同意參加本研究，7人不能準(zhǔn)確敘述發(fā)病時(shí)間。

1.一般情況 研究對(duì)象年齡中位數(shù)為63歲(53～74歲)，兩組年齡、性別、文化程度及居住地點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

2.患者院前延誤時(shí)間 延誤組有15人決定延誤時(shí)間在2h以內(nèi),其中5人因?yàn)槭自\醫(yī)院為一級(jí)醫(yī)院沒有溶栓條件，轉(zhuǎn)到兩家醫(yī)院時(shí)院前延誤時(shí)間已經(jīng)超過了2h，因而不能接受溶栓治療。兩組決定延誤時(shí)間(P<0.001)、途中耗時(shí)(P<0.001)及院前延誤時(shí)間(P<0.001)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非延誤組決定延誤時(shí)間、途中耗時(shí)及院前延誤時(shí)間均較短，見表2。

表2 兩組各段延誤時(shí)間比較

3.影響因素的單因素分析 結(jié)果見表3。

(1)患者危險(xiǎn)因素 兩組高血壓、高血脂、腦梗病史及是否吸煙、飲酒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非延誤組有房顫病史者比例較高(P=0.045)，延誤組有糖尿病病史者比例較高(P=0.047)。

(2)發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn) 兩組發(fā)病時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。發(fā)病時(shí)間高峰為6-7、9-11、15-16時(shí)。

由表3可見，兩組發(fā)病地點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，在家發(fā)病和在醫(yī)院發(fā)病差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，非延誤組在醫(yī)院發(fā)病比例較高。兩組發(fā)病地點(diǎn)距醫(yī)院距離差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，非延誤組發(fā)病地點(diǎn)距離醫(yī)院較近。

(3)發(fā)病時(shí)情況 是否由旁人首先發(fā)現(xiàn)癥狀，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，非延誤組由旁人首先發(fā)現(xiàn)癥狀的比例較高(54.2%)。首發(fā)癥狀中兩組意識(shí)改變差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，非延誤組意識(shí)改變比例較高。

表3 院前延誤影響因素的單因素分析

(4)轉(zhuǎn)運(yùn)過程 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)方式差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，120救護(hù)車與其它方式(P=0.000)、私家車或出租車與其它方式兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。非延誤組通過120救護(hù)車、私家車或出租車轉(zhuǎn)運(yùn)的比例較高，而延誤組由其它方式轉(zhuǎn)運(yùn)的比例較高。是否直接到達(dá)兩家醫(yī)院，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，非延誤組直接到達(dá)的比例較高。進(jìn)一步比較兩組的首診醫(yī)院級(jí)別，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，非延誤組首診醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院比例較高。

(5)患者病情 入院時(shí)NIHSS評(píng)分和卒中部位兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卒中類型兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，非延誤組心源性栓塞的比例較高。

4.影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果 將影響因素引入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，用逐步回歸法進(jìn)行篩選，從中選出有統(tǒng)計(jì)意義的變量，結(jié)果見表4。發(fā)現(xiàn)在發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的有利因素為由旁人首先發(fā)現(xiàn)癥狀；不利因素為在家發(fā)病，有轉(zhuǎn)院經(jīng)歷，轉(zhuǎn)運(yùn)方式為其它交通工具。

表4 影響院前延誤的因素

討 論

1.院前延誤時(shí)間 本研究患者在發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例為19.8%，與中國腦梗登記系統(tǒng)(CNSR)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似(21.5%的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院)[8]。與一些國外研究相比[9-10],我國的入院延遲現(xiàn)象較嚴(yán)重。還有部分患者雖然在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)了醫(yī)院，卻因?yàn)椴涣私饽X卒中知識(shí)，害怕有出血風(fēng)險(xiǎn)，或者因?yàn)槿芩ㄋ幬镏亟M組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)價(jià)格昂貴且不包含在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)而拒絕接受溶栓治療，以上均是導(dǎo)致我國溶栓率較低的原因。

2.影響因素的分析 有房顫患者可能癥狀較重，所以較快就診，而糖尿病患者會(huì)將腦卒中癥狀誤認(rèn)為低血糖，從而延誤了就診時(shí)間[11]。在醫(yī)院發(fā)病能夠迅速被發(fā)現(xiàn)并且得到及時(shí)的處理和治療，而在家發(fā)病通常未得到足夠的重視，從而延誤了就診時(shí)間[12]。發(fā)病地點(diǎn)距離醫(yī)院越近，途中耗時(shí)越短，所以院前延誤時(shí)間也越短。由旁人首先發(fā)現(xiàn)癥狀是快速呼叫120急救的獨(dú)立因素，所以減少了院前延誤時(shí)間[13]。肢體無力是最常見的首發(fā)癥狀，但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀中，只有意識(shí)改變的患者院前延誤時(shí)間較短，推測意識(shí)改變會(huì)被患者認(rèn)為是病情嚴(yán)重的信號(hào)，促使患者及家屬盡快呼叫120急救從而減少了院前延誤時(shí)間，雖然他們并不知道意識(shí)改變是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一[14]。呼叫120急救可以縮短途中耗時(shí)以及到急診后的會(huì)診及檢查時(shí)間，從而縮短院前及院內(nèi)延誤時(shí)間[10-12,15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，除了120急救，私家車或出租車同樣也可以快速將患者送至醫(yī)院，而大部分患者卻是通過其它方式轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加了途中耗時(shí)。很多有可能接受溶栓治療的患者首先被送到最近的一級(jí)醫(yī)院(尤其是在農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū))，然后再轉(zhuǎn)到有溶栓條件的二級(jí)以上醫(yī)院，到達(dá)時(shí)已經(jīng)超過了溶栓的時(shí)間窗。由于首診醫(yī)院沒有溶栓條件，也是造成院前延誤的重要因素。卒中類型為心源性栓塞的患者，院前延誤時(shí)間較短，推測心源性栓塞患者臨床表現(xiàn)往往較重，因此就診相對(duì)較早。

logistic回歸分析結(jié)果表明，早期發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀，盡快由120、私家車或出租車送至最近的有溶栓條件的二級(jí)以上醫(yī)院是減少院前延誤時(shí)間，爭取溶栓治療的關(guān)鍵。

3.干預(yù)措施

(1)對(duì)患者及家屬的干預(yù)措施 ①一級(jí)預(yù)防：開展廣泛的健康教育活動(dòng)，讓公眾了解腦卒中的危險(xiǎn)因素，樹立疾病重在預(yù)防的意識(shí)。特別是糖尿病、房顫患者，作為高危人群應(yīng)高度重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②二級(jí)預(yù)防：使患者及家屬了解腦卒中癥狀以及發(fā)病后最佳的治療途徑和方式。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀(特別是早期的意識(shí)改變)，盡快由120、私家車或的士送至可得到溶栓治療的醫(yī)院就診，可縮短院前延誤時(shí)間和提高卒中治療療效的重要性。

(2)醫(yī)院方面的干預(yù)措施 建立完善的腦卒中急救系統(tǒng)，加強(qiáng)120急救系統(tǒng)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院急診之間的資源整合與信息共享，將可疑腦卒中患者盡快送至最近的有溶栓條件的二級(jí)以上醫(yī)院，以減少途中耗時(shí)，縮短院前延誤時(shí)間。

(3)社會(huì)方面的干預(yù)措施 增加社會(huì)醫(yī)療投入，促進(jìn)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，使當(dāng)?shù)鼐用窬徒邮苋芩ㄖ委煛?/p>

綜上所述，為了減少院前延誤時(shí)間，讓更多患者接受溶栓治療，需要患者及家屬、醫(yī)療工作者和社會(huì)共同參與，通過多種途徑，采取多種方式，建立和完善相應(yīng)機(jī)制，才能真正縮短院前延誤時(shí)間，使更多的患者從中獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

1.Johnston SC,Mendis S,Mathers CD.Global variation in stroke burden and mortality:estimates from monitoring,surveillance,and modelling.Lancet Neurol,2009,8:345-354.

2.Wang YL,Wu D,Liao X,et al.Burden of stroke in China.Int J Stroke,2007,2:211-213.

3.Liu M,Wu B,Wang WZ,et al.Stroke in China:epidemiology,prevention,and management strate gies.Lancet Neurol,2007,6:456-464.

4.Lindsberg PJ,Roine RO,Tatlisumak T,et al.The future of stroke treatment.Neurol Clin,2000,18(2):495-510.

5.Naylor AR.Time is brain.Surgeon,2007,5:23-30.

6.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,33:1581-1587.

7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診療指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：146-153.

8.Wang Y,Liao X,Zhao X,et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR).Stroke，2011，42:1658-1664.

9.Chen CH,Huang P,Yang YH,et al.Pre-hospital and in-hospital delays after onset of acute ischemic stroke:a hospital-based study in southern Taiwan.Kaohsiung J Med Sci，2007，23:552-559.

10.Maestroni A,Mandelli C,Manganaro D,et al.Factors influencing delay in presentation for acute stroke in an emergency department in Milan,Italy.Emerg Med J，2008，25:340-345.

11.Iguchi Y,Wada K,Shibazaki K,et al.First impression at stroke onset plays an important role in early hospital arrival.Intern Med，2006，45:447-451.

12.Inatomi Y,Yonehara T,Hashimoto Y,et al.Pre-hospital delay in the use of intravenous rt-PA for acute ischemic stroke in Japan.J Neurol Sci，2008，270:127-132.

13.Mandelzweig L,Goldbourt U,Boyko V,et al.Perceptual,social,and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke.Stroke，2006，37:1248-1253.

14.Pandian JD,Jaison A,Deepak SS,et al.Public awareness of warning symptoms,risk factors,and treatment of stroke in northwest India.Stroke，2005，36:644-648.

15.Tanaka Y,Nakajima M,Hirano T,et al.Factors influencing pre-hospital delay after ischemic stroke and transient ischemic attack.Intern Med，2009，48:1739-1744.