張艷麗 李秀萍 高倩倩△

醫(yī)療費用的快速上漲已成為包括我國在內(nèi)的世界各個國家面臨的共性難題。對于經(jīng)濟風(fēng)險脆弱的農(nóng)村老年人群體來講，持續(xù)增加的醫(yī)療費用支出給其家庭和個人帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)無疑是更為嚴(yán)重的。故此，本文應(yīng)用遞歸系統(tǒng)模型對農(nóng)村老年人直接住院費用的影響因素進(jìn)行分析，尋找其內(nèi)在聯(lián)系，為控制費用合理增長提供有意義的循證依據(jù)和量化參考。

資料與方法

1.資料特征

提取2012年山東省某縣級市參合患者住院資料庫中60歲及以上農(nóng)村老年人患者信息，共8323例，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、居住地、住院天數(shù)、疾病診斷、是否手術(shù)、住院費用等。

2.分析方法

基于農(nóng)村老年人這一研究群體所屬醫(yī)保形式以新農(nóng)合制度為主，其他方式為輔的特點，其住院費用影響因素具有直接或間接的相關(guān)關(guān)系，存在較為明確的因果關(guān)系或遞歸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，遞歸系統(tǒng)模型 (recursive structural model) 通過對各變量之間復(fù)雜關(guān)聯(lián)的描繪，分解影響因素的不同作用層次，為費用控制提供關(guān)鍵性指標(biāo)[1]，同時可以用路徑圖對費用影響因素進(jìn)行更直觀的表達(dá)，從而使得研究者對問題的理解更為深入和全面。

遞歸系統(tǒng)模型中的變量分為內(nèi)生變量和外生變量。本研究將住院總費用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量，將住院天數(shù)和住院費用對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布變量Y1和Y2。初步篩選的外生變量為年齡、 性別、是否手術(shù)、醫(yī)院級別、就診地區(qū)、居住地、所患疾病，詳細(xì)賦值情況見表1。本研究使用SPSS18.0軟件擬合路徑分析模型，采用逐步前進(jìn)法回歸分析擬合通徑分析模型，篩選影響住院費用的直接效應(yīng)和通過住院天數(shù)影響住院費用的間接效應(yīng)，并計算各效應(yīng)大小。

結(jié)果與分析

1.變量的篩選

研究對象的住院費用和住院天數(shù)均呈正偏態(tài)分布，根據(jù)多元線性回歸模型線性(linear)、獨立(independent)、正態(tài)(normal)、等方差(equal variance)的數(shù)據(jù)要求，在分析前先取其自然對數(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，是模型的內(nèi)生變量。篩選出模型的外生變量，初步考慮的外生變量有性別、年齡、是否手術(shù)、住院級別、就診地區(qū)等。多分類變量在多因素分析中設(shè)立啞變量。各種變量的賦值方法見表1。

2.模型的擬合

根據(jù)理論及現(xiàn)實意義，擬合路徑分析模型，如下：

(1)lg住院天數(shù)=α1+β11×性別+β12×年齡+β13×手術(shù)+β14×1級醫(yī)院+β15×就2級醫(yī)院+β16×3級醫(yī)院+β17×就診地區(qū)+β18×肺炎+β19×高血壓+β110×惡性腫瘤+β111×冠心病+β112×腦梗死+β113×腦血管病+β114×氣管炎+β115×糖尿病

(2)lg住院費用=α2+β21×性別+β22×年齡+β23×手術(shù)+β24×1級醫(yī)院+β25×就2級醫(yī)院+β26×3級醫(yī)院+β27×就診地區(qū)+β28×肺炎+β29×高血壓+β210×惡性腫瘤+β211×冠心病+β212×腦梗死+β213×腦血管病+β214×氣管炎+β215×糖尿病+β216lg住院天數(shù)

本研究使用擬合回歸方程的方法來分別實現(xiàn)對模型中各參數(shù)的估計。通過SPSS18.0軟件擬合路徑分析模型，篩選出影響住院費用的直接效應(yīng)和通過住院天數(shù)影響住院費用的間接效應(yīng)并計算各效應(yīng)的大小。自變量對因變量的直接通徑系數(shù)等于標(biāo)化回歸系數(shù)，自變量通過Y1間接作用于因變量Y2的間接通徑系數(shù)等于自變量Y1作用于因變量Y2的直接路徑系數(shù)。

首先，以Y1(lg住院天數(shù)對數(shù))為因變量，各外生變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)變量性別、就診地區(qū)、腦梗死、腦血管病無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，排除這些變量進(jìn)行重新擬合，得到模型的F(F=100.339)檢驗P值<0.001,說明模型擬合較好。結(jié)果見表2。

以Y2(lg住院費用)為因變量，Y1和各外生變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。經(jīng)過剔除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量，再次擬合模型F檢驗P值<0.001。

表2 住院天數(shù)影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

根據(jù)表2和表3，我們得到以下兩個方程式：

Y1=1.072-0.002X2+0.087X3+0.121X5+0.121X6-0.076X9-0.074X10-0.025X11-0.072X14(模型1)

Y2=2.451+0.183X3+0.321X5+0.746X6+0.082X10+0.744Y1(模型2)

各通徑系數(shù)的假設(shè)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

由模型1可以看出，年齡、是否手術(shù)、就診醫(yī)院級別、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否冠心病、是否氣管炎是影響住院天數(shù)的重要因素，按照影響大小排列依次是：二級醫(yī)院住院、三級醫(yī)院住院、是否手術(shù)、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否氣管炎、是否氣冠心病和年齡。

由模型2可知，影響住院費用的主要因素有是否手術(shù)、醫(yī)院級別、是否惡性腫瘤、和住院天數(shù)。其中，是否三級醫(yī)院對住院費用的影響最大，其次是住院天數(shù)和二級醫(yī)院住院，然后是是否手術(shù)和是否惡性腫瘤。

由上述兩個回歸模型可以看出，是否手術(shù)、是否二級醫(yī)院、是否三級醫(yī)院和是否惡性腫瘤對住院費用的影響不僅存在直接效應(yīng)而且存在間接效應(yīng)，而年齡、是否高血壓、是否冠心病、是否氣管炎對住院費用只存在間接效應(yīng)。

3.繪制路徑圖并計算直接和間接效應(yīng)

所謂直接效應(yīng)是指某一變量直接對反應(yīng)變量作用所產(chǎn)生的效應(yīng)，間接效應(yīng)是指某一變量通過其他變量對因變量所產(chǎn)生的影響。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)繪制路徑圖，分析各影響因素對住院費用的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)(表4、圖1)?？梢钥闯觯绊懽≡禾鞌?shù)的因素依次為二級醫(yī)院住院、三級醫(yī)院住院、是否手術(shù)、是否高血壓、是否惡性腫瘤、是否氣管炎、是否氣冠心病和年齡；住院費用的影響因素依次為是否三級醫(yī)院、住院天數(shù)、二級醫(yī)院住院、是否手術(shù)和是否惡性腫瘤。其中，是否手術(shù)、是否二級醫(yī)院、是否三級醫(yī)院和是否惡性腫瘤對住院費用的影響不僅存在直接效應(yīng)而且存在間接效應(yīng)，而年齡、是否高血壓、是否冠心病、是否氣管炎對住院費用只存在間接效應(yīng)。醫(yī)院級別、是否手術(shù)、是否惡性腫瘤與住院天數(shù)和住院費用均呈正相關(guān)，即以上因素既可以通過住院天數(shù)影響住院費用，又能直接引起住院費用的增加。因此，住院費用既受直接因素的影響，又受間接作用的影響，不能簡單地以予以結(jié)論，故需計算其對費用的總效應(yīng)，其結(jié)果依次為三級醫(yī)院、住院天數(shù)、二級醫(yī)院、是否手術(shù)、是否高血壓、是否氣管炎、是否惡性腫瘤、是否冠心病、年齡。

圖1 住院費用路徑圖

表4 外生變量對老年人慢性病住院費用的影響效應(yīng)

討論與建議

遞歸系統(tǒng)模型增加了模型擬合效果的可解釋性，能較清晰地顯示醫(yī)院指標(biāo)間復(fù)雜的層次關(guān)系[2]?；谏鲜瞿Ｐ头治鼋Y(jié)果，住院費用遞歸系統(tǒng)模型的建立為探討影響農(nóng)村老年患者直接住院費用的直接因素和間接因素的內(nèi)在關(guān)系提供了一種路徑。分析討論如下：

1.醫(yī)院級別對住院天數(shù)的影響：住院費用影響因素的遞歸系統(tǒng)模型硏究表明，醫(yī)院級別對住院天數(shù)的影響效應(yīng)最大，是否手術(shù)次之。這與醫(yī)院的診治難度和老年人常見病種有關(guān)，特別是疾病需要“手術(shù)”這類技術(shù)難度較大、資源消耗較多的更多地選擇在二、三級醫(yī)院，這也符合二、三級醫(yī)院履行的功能任務(wù)。

2.住院天數(shù)對住院費用的影響：本研究結(jié)果顯示，對住院費用影響效應(yīng)最大的是三級醫(yī)院和住院天數(shù)，這與國內(nèi)同類研究認(rèn)為“對住院費用影響最大的是住院天數(shù)，平均住院日的長短與醫(yī)療費用比例有直線相關(guān)關(guān)系”有所區(qū)別[3-5]。因此，研究結(jié)果提示我們不僅要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下科學(xué)合理的縮短平均住院天數(shù)，還要控制患者的不合理流向，避免使部分患者初診就步入三級醫(yī)院，有利于減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.減輕住院經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的根本影響因素：本研究結(jié)果顯示，高血壓、氣管炎、冠心病等亦為住院費用的影響因素，由于年齡的增長和慢病特點，老年人因慢性疾病引發(fā)的住院率相對較高。因此，慢性病預(yù)防和治療是有效降低農(nóng)村老年患者及其家庭面臨的疾病經(jīng)濟風(fēng)險的根源性因素。而慢性病預(yù)防和治療的關(guān)鍵在于預(yù)防保健和經(jīng)常的門診治療，因此，政府應(yīng)做好醫(yī)療資源流向的調(diào)控，指導(dǎo)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對老年人建立健全健康檔案，對慢病患者有針對性的開展健康教育，進(jìn)行健康干預(yù)，實行系統(tǒng)、分級管理，引導(dǎo)患者積極進(jìn)行門診治療，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源分級功能，降低患者的就醫(yī)成本。

參 考 文 獻(xiàn)

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