濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 (261053) 李望晨

基本思路

農(nóng)村基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮重要作用，向廣大農(nóng)村居民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，他們作為服務(wù)對(duì)象最有發(fā)言權(quán)；據(jù)此構(gòu)想可嘗試引入顧客滿(mǎn)意度理論[1]和潛變量技術(shù)，論證理論設(shè)計(jì)流程，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題調(diào)研資料，以軟件建模，旨在探索和驗(yàn)證該技術(shù)方案在衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度研究中的參考價(jià)值。

ACSI[2]即美國(guó)顧客滿(mǎn)意度指數(shù)，它是由多個(gè)結(jié)構(gòu)變量構(gòu)成的相互影響關(guān)聯(lián)的因果互動(dòng)系統(tǒng)，逐漸成熟于服務(wù)行業(yè)。它包括顧客預(yù)期、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、顧客滿(mǎn)意度、顧客抱怨和顧客忠誠(chéng)六個(gè)潛變量。

SEM[3]用于構(gòu)建潛變量間路徑關(guān)系及潛變量與可測(cè)變量間載荷關(guān)系以闡述系統(tǒng)聯(lián)系，包括可測(cè)變量和潛變量、測(cè)量模型和結(jié)構(gòu)模型、各潛變量間及與可測(cè)變量間路徑(載荷)系數(shù)等要素。結(jié)構(gòu)方程η=Βη+Γξ+ζ反映潛變量η和ξ間的關(guān)系，路徑系數(shù)矩陣Β和Γ反映潛變量關(guān)系；殘差向量ζ反映未解釋信息。測(cè)量方程X=Δxξ+δ,Y=Δyη+ε反映可測(cè)變量X,Y與潛變量關(guān)系，Δx與Δy為載荷矩陣，δ與ε為誤差項(xiàng)。

借助ACSI理論結(jié)構(gòu)，預(yù)設(shè)6個(gè)潛變量與12個(gè)可測(cè)指標(biāo)(調(diào)查或度量)，居民預(yù)期ξ、感知質(zhì)量η1可分別從整體、滿(mǎn)足需求和可持續(xù)發(fā)展三方面測(cè)量；感知價(jià)值η2由與預(yù)期相比、與實(shí)際受益相比測(cè)量；居民滿(mǎn)意η3從整體滿(mǎn)意及與預(yù)期比較測(cè)量；居民抱怨η4從與現(xiàn)狀抱怨與投訴愿望測(cè)量；居民擁護(hù)η5從信任和支持測(cè)量。其中，ξ包括整體預(yù)期x1、對(duì)滿(mǎn)足需求的預(yù)期x2、對(duì)可持續(xù)發(fā)展的預(yù)期x3；η1包括整體質(zhì)量感知y11、對(duì)滿(mǎn)足需求的感知y12、對(duì)可持續(xù)發(fā)展的感知y13；η2包括與預(yù)期相比價(jià)值y21、付出與所得相比價(jià)值y22；η3包括實(shí)際感受程度y31、與預(yù)期比較滿(mǎn)意程度y32；η4包括對(duì)現(xiàn)狀感受的抱怨y41、對(duì)現(xiàn)狀感受的投訴y42；η5包括對(duì)服務(wù)工作的信任參與y51、對(duì)繼續(xù)開(kāi)展的積極宣揚(yáng)y52?？蓽y(cè)指標(biāo)解釋潛變量，不能解釋部分以未知誤差項(xiàng)體現(xiàn)。

實(shí)證分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)居民滿(mǎn)意度研究程序包括潛變量與可測(cè)變量設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)關(guān)系預(yù)設(shè)、路徑關(guān)系搭建、問(wèn)卷調(diào)查與數(shù)據(jù)收集、模型擬合修正和應(yīng)用等環(huán)節(jié)。通過(guò)潛變量、可測(cè)指標(biāo)和調(diào)查數(shù)據(jù)資料計(jì)算路徑系數(shù)和載荷系數(shù)，結(jié)合實(shí)際問(wèn)題作決策分析。

首先進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)、調(diào)研或度量?？蓽y(cè)指標(biāo)均以李克特五級(jí)態(tài)度量表測(cè)量，選項(xiàng)“很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意”賦“5、4、3、2、1”分值，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查并收集數(shù)據(jù)。某地級(jí)市以分層整群抽樣方法按經(jīng)濟(jì)差異取三個(gè)縣市，每縣市抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共6個(gè)村發(fā)放問(wèn)卷1080份，有效收回率95.6%。有效樣本數(shù)充分與模型參數(shù)個(gè)數(shù)相比滿(mǎn)足SEM算法收斂條件，根據(jù)SPSS數(shù)據(jù)文件和AMOS15.0軟件操作，進(jìn)行信度分析，檢驗(yàn)量表可靠性或穩(wěn)定性，α系數(shù)基本大于0.7，認(rèn)為信度較高，見(jiàn)表1。

表1 信度與效度檢驗(yàn)結(jié)果

然后進(jìn)行模型擬合度分析。多種擬合指數(shù)從不同方面綜合反映模型擬合效果，以驗(yàn)證模型假設(shè)與指標(biāo)數(shù)據(jù)擬合度。理論模型與測(cè)量數(shù)據(jù)擬合不理想時(shí)，要根據(jù)修正指數(shù)M.I.進(jìn)行修正，它反映將此指定路徑設(shè)自由參數(shù)后模型擬合度卡方減少值，根據(jù)M.I.添加或刪除路徑，模型卡方值越小則擬合度越優(yōu)，擬合指數(shù)適配情況見(jiàn)表2，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為達(dá)到適配水平，模型與數(shù)據(jù)擬合度較好。

表2 模型擬合指標(biāo)情況

最后進(jìn)行模型分析。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化載荷系數(shù)λ、信度系數(shù)λ2、可測(cè)指標(biāo)均值，見(jiàn)表3。

表3 可測(cè)指標(biāo)均值、標(biāo)準(zhǔn)化載荷系數(shù)與信度系數(shù)

表4 各潛變量綜合得分

經(jīng)分析，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作感知質(zhì)量、感知價(jià)值、居民抱怨和居民擁護(hù)得分尚可以。居民預(yù)期較好，而居民滿(mǎn)意理想水平與現(xiàn)實(shí)感受還存在一些差距。

組合信度ρc反映潛變量對(duì)可測(cè)指標(biāo)信息解釋程度，平均方差抽取量(AVE系數(shù))ρV也用于檢驗(yàn)信度。路徑系數(shù)反映潛變量關(guān)系大小和方向，間接路徑系數(shù)反映潛變量的間接相互影響大小。根據(jù)直接、間接路徑系數(shù)可計(jì)算潛變量總影響效果(=標(biāo)準(zhǔn)化后路徑系數(shù)與間接效果之和)，間接效果=中間各段潛變量路徑系數(shù)分段的乘積，各種結(jié)果詳見(jiàn)表5：

表5 潛變量間總效果值、組合信度和AVE系數(shù)

經(jīng)分析，按標(biāo)準(zhǔn)潛變量組合信度ρc均大于0.6，AVE系數(shù)ρV均大于0.5，說(shuō)明模型內(nèi)在質(zhì)量好。據(jù)總效果分析，表中所列為關(guān)系大小與方向，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作居民預(yù)期對(duì)質(zhì)量感知、價(jià)值感知、居民滿(mǎn)意正向影響較大，與居民抱怨關(guān)系較小且負(fù)相關(guān)；質(zhì)量感知與居民滿(mǎn)意顯著正相關(guān)、與居民抱怨負(fù)相關(guān)，居民抱怨與質(zhì)量感知、價(jià)值感知關(guān)系密切；居民滿(mǎn)意和居民抱怨間、居民抱怨與居民擁護(hù)間較強(qiáng)負(fù)相關(guān)。這些系數(shù)反映了增加原因潛變量一定數(shù)值后，會(huì)對(duì)結(jié)果潛變量乘以該系數(shù)倍數(shù)大小的變化影響。

討 論

本文旨在以顧客滿(mǎn)意度理論、潛變量技術(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作測(cè)量數(shù)據(jù)相結(jié)合，探索建模方法論意義。顧客滿(mǎn)意度理論用于預(yù)設(shè)變量及關(guān)系，許多國(guó)家及行業(yè)修改論證得出不同但相似的設(shè)計(jì)思路，如我國(guó)已建立顧客滿(mǎn)意度(CCSI)理論；SEM融合路徑分析和因子分析技術(shù)，用于計(jì)算研究變量間互動(dòng)聯(lián)系。

ACSI與SEM結(jié)合用于技術(shù)方案實(shí)現(xiàn)。應(yīng)用時(shí)要在問(wèn)卷(量表)設(shè)計(jì)前根據(jù)滿(mǎn)意度理論預(yù)設(shè)潛變量，并對(duì)可測(cè)指標(biāo)作優(yōu)化論證或調(diào)整，滿(mǎn)意度理論要求與專(zhuān)業(yè)解釋結(jié)合。

AMOS軟件用于路徑分析、潛變量分析運(yùn)算實(shí)現(xiàn)，進(jìn)行信效度、擬合性能論證，計(jì)算路徑系數(shù)和載荷系數(shù)，解釋潛變量間、潛變量與可測(cè)變量間關(guān)系，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作狀況。結(jié)構(gòu)關(guān)系設(shè)置、調(diào)查數(shù)據(jù)會(huì)影響擬合效果，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行模型修正。顧客滿(mǎn)意度理論和潛變量技術(shù)設(shè)計(jì)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域有遠(yuǎn)景探索意義。

參 考 文 獻(xiàn)

1.王敏怡,淇敏.醫(yī)療服務(wù)中顧客滿(mǎn)意度的概念與評(píng)估.中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(1):46-48.

2.王在翔,李望晨,劉繼鵬,等.基于SEM的新農(nóng)合居民滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)方法研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,29 (5):728-731.

3.姜明輝,于寧,曹興中.基于客戶(hù)生命周期的ACSI模型修正及實(shí)證分析.預(yù)測(cè),2009，28(5):77-80.