楊 林 賀潤蓮 高彩虹 萬利平 宋艷龍 余紅梅△

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)對人類健康的危害日益突出，但是目前，AD還沒有根治辦法，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是重要的措施[1]。健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life，HRQOL，又稱生存質(zhì)量、生活質(zhì)量)作為一個綜合性的指標，包含了個體生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系等與健康相關(guān)的自我感受，它不僅可以描述疾病損害程度，也是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要預后因子。將疾病狀態(tài)和生命質(zhì)量相結(jié)合，建立AD生命質(zhì)量變化模型，對制定不同時期AD防治對策，延緩疾病進程和提高生命質(zhì)量具有重要的意義。

近年國外學者研究結(jié)果均表明癡呆對個體HRQOL有直接影響，HRQOL應作為癡呆有關(guān)研究的一個重要結(jié)局指標，但HRQOL與認知功能的關(guān)系結(jié)果不一[2]，HRQOL隨多狀態(tài)模型中狀態(tài)轉(zhuǎn)移而變化的規(guī)律不明確。大多數(shù)研究是基于橫斷面研究，而有關(guān)疾病發(fā)展進程中患者生命質(zhì)量變化的研究較少。本文基于HRQOL的三次隨訪資料，借助恰當?shù)目v向數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模型，進行AD進程HRQOL影響因素研究，為提高社區(qū)老年人生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

對象與方法

1．研究對象

對前期基線調(diào)查中確定的太原市社區(qū)600名輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)患者從2010年10月開始每半年進行一次隨訪，并從基線人群中選擇部分正常老化對照人群。截止到2011年12月共完成三次隨訪，缺失率為6.3%，隨機缺失數(shù)據(jù)填補采用馬爾科夫鏈蒙特卡洛(Markov chain monte carlo，MCMC)方法。

2．調(diào)查工具

(1)一般情況：由項目組自行設計，包括社會人口學指標：年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟收入、居住狀況；生活方式：吸煙、飲酒、社會活動、讀書看報、體育活動、做家務、夫妻及子女關(guān)系；健康狀況：現(xiàn)患病、曾患病、家族遺傳史及視力、聽力、血壓、血脂。

(2)認知水平：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。MoCA包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8方面的認知評估[3]，共30分。受教育年限小于12年，總分再加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高認知功能越好。

(3)健康相關(guān)生命質(zhì)量：采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測評量表(quality of life-alzheimer’s disease，QOL-AD)中文版[4]。包含13個條目，總分在13～52之間，高分表示高的生命質(zhì)量。

(4)日常行為能力：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[5]。包括兩部分：一是軀體生活自理能力，共6項；二是工具性日常生活能力，共8項?？偡?0分及以下為完全正常，大于20分有不同程度的功能下降。

(5)抑郁：采用老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)。GDS是一個30個條目的老年人專用的抑郁篩查量表。其中10條用反序計分，20條正序計分。總分0～10視為無抑郁，11～20分輕度抑郁，而21～30分為中重度抑郁[6]。

3．狀態(tài)劃分

圖1 AD進程狀態(tài)結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)認知損害進程，將認知正常老化記為狀態(tài)1，MCI為狀態(tài)2，中重度認知損害為狀態(tài)3，AD為狀態(tài)4，見圖1。根據(jù)老年人群受教育程度低的特點，參考MoCA中文版在廣州老人院的老年人群和駐京軍隊離退休干部中關(guān)于截斷值的初步探討[7-8](最佳截斷點應用ROC曲線和Youden指數(shù)最大值來確定)，以及本課題組前期的研究成果[9]確定四個疾病狀態(tài)MoCA截斷值分別為25、19、15。

將各類認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局分成四組：1組(狀態(tài)1→狀態(tài)2)、2組(狀態(tài)2→狀態(tài)3)、3組(狀態(tài)3→狀態(tài)4)、4組(狀態(tài)3→狀態(tài)2)。采用廣義估計方程研究各類認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局組生命質(zhì)量動態(tài)變化的影響因素。

4．廣義估計方程

(1) 模型的基本構(gòu)成[10]

假設有n例受試者的p個觀察時間點，第i(i= 1，2，…，n) 例受試者在第j(j= 1，2，…，p)個時間點的觀測值為Yij，Xij為與Yij相對應的解釋變量向量。

① 指定Yij的邊際期望(marginal expectation )是協(xié)變量Xij線性組合的已知函數(shù)：

E(Yij)=μij，g(μij)=Xij′β

式中：g(·)稱為聯(lián)接函數(shù)；β=(β1…βp)′是模型需要估計的參數(shù)向量。

② 指定Yij的邊際方差(marginal variance )與邊際期望之間的函數(shù)關(guān)系

Var(Yij)=υ(μij)·φ

式中：υ(·)稱為已知方差函數(shù)；φ為尺度參數(shù)(scale parameter )，表示Y的方差不能被υ(μij)解釋的部分。參數(shù)φ也是需要模型估計的。

③ 指定Yij的協(xié)方差是邊際均數(shù)和參數(shù)α的函數(shù)。

cov(Yij)=Ri(α)

α又叫相關(guān)參數(shù)(correlation parameter )。

④ 給定φ和Ri(α)的當前估計值，用迭代重復加權(quán)最小二乘法求參數(shù)β的估計值及其協(xié)方差矩陣。得到β的估計方程為：

(2) 模型求解過程

① 假設重復測量值獨立，按照廣義線性模型計算出β，作為β的初始值，相當于普通最小二乘估計。

② 基于標準化殘差gij和假設的相關(guān)結(jié)構(gòu)R，計算作業(yè)相關(guān)矩陣和作業(yè)協(xié)方差矩陣。

③ 根據(jù)當前的Vi，修正β的估計。

④ 重復②，③過程直至收斂。

5．軟件實現(xiàn)

本次研究使用縱向數(shù)據(jù)分析模型，廣義估計方程采用SAS9.0的PROC GENMOD程序來實現(xiàn)。

結(jié) 果

1．基本資料

調(diào)查者平均年齡(71.22±6.48)歲；男性163人(31.5%)，女性354人(68.5%)；在婚者373人(72.1%)，獨身者144人(27.9%)(包括未婚、離異、喪偶)；文盲61人(11.8%)，小學119人(23.0%)，初中170人(32.9%)，高中或中專104人(20.1%)，大專或大學及以上63人(12.2%)；職業(yè)以體力勞動者為主337人(65.2%)，腦力勞動者180人(34.8%)；退休后從事第二職業(yè)者66人(12.8%)，退休后未從事第二職業(yè)者451人(87.2%)；目前經(jīng)濟來源于自己的453人(84.1%)，來源于其它的82人(15.9%)；獨居73人(14.1%)，和老伴或子女一起居住的444人(85.9%)。

2．AD進程中各種認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局HRQOL三次隨訪測量的均值、標準差以及三次測量之間的相關(guān)系數(shù)見表1。

表1 各種認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局HRQOL三次測量之間的相關(guān)系數(shù)、均值、標準差

3．各種認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局生命質(zhì)量的影響因素比較

1組健康相關(guān)生命質(zhì)量有統(tǒng)計學意義的影響因素是婚姻、離休前職業(yè)、參加娛樂公益活動、吸煙、GDS。在認知正常老化向MCI轉(zhuǎn)歸的過程中，中重度認知損害向MCI轉(zhuǎn)歸的過程中，獨身、退休前從事體力勞動、嚴重的抑郁對生命質(zhì)量有負向的影響，而戒煙、經(jīng)常參加娛樂和公益活動則對生命質(zhì)量有正向的影響。

2組有統(tǒng)計學意義的影響因素是婚姻、夫妻關(guān)系、出生胎次、參加體育鍛煉、一級親屬癡呆、ADL、GDS。在MCI向中重度認知損害轉(zhuǎn)歸過程中，獨身、出生胎次大、一級親屬有癡呆、日常行為能力差、嚴重的抑郁對生命質(zhì)量有負向的影響，而較好的夫妻關(guān)系、經(jīng)常參加體育鍛煉則對生命質(zhì)量有正向的影響，有助于改善社區(qū)老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量。

3組有統(tǒng)計學意義的影響因素是教育水平、退休后第二職業(yè)、做家務情況、參加體育鍛煉、喝茶、一級親屬癡呆、高血脂、GDS。在中重度認知損害向AD轉(zhuǎn)歸的過程中，文化程度高、一級親屬癡呆、高血脂、嚴重的抑郁對生命質(zhì)量有負向的影響，退休后有第二職業(yè)、經(jīng)常做家務和參加體育鍛煉、有喝茶習慣則對生命質(zhì)量有正向的影響。

4組有統(tǒng)計學意義的影響因素是教育水平、離休前職業(yè)、業(yè)余愛好、喝茶、吸煙、鋁制炊具使用、控制食量、腦部疾患、ADL、GDS。文化程度高、退休前從事體力勞動、經(jīng)常使用鋁制炊具、有腦部疾患、日常行為能力差、嚴重的抑郁對生命質(zhì)量有負向的影響，而有較多的業(yè)余愛好、經(jīng)常參加體育鍛煉、適當?shù)目刂剖沉?、戒煙和有喝茶習慣則對生命質(zhì)量有正向的影響。具體結(jié)果見表2。

表2 各種認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局生命質(zhì)量的影響因素比較

變量賦值：婚姻：在婚=0，獨身(喪偶/未婚/離異/分居)=1；教育水平：文盲=1，小學=2，初中=3，高中、中專=4，大專、大學及以上=5；離休前職業(yè)：腦力=0，體力=1；退休后第二職業(yè)：無=0，有=1；夫妻關(guān)系：差=1，一般=2，好=3；出生胎次：一=1，二=2，三=3，四及以上=4；出生時母親年齡：<20=1，20～30=2，30～40=3，40以上=4；做家務情況、參加娛樂或公益活動、參加體育鍛煉、鋁制炊具使用：從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3；業(yè)余愛好：無=1，1種=2，2種以上=3；喝茶：不喝=0，喝=1；吸煙：從不=1，吸=2，已戒=3；控制食量：控制=0，不控制=1；一級親屬癡呆、腦部疾患、高血脂：無=0，有=1；GDS：正常=1，輕度抑郁=2，重度抑郁=3。

討 論

太原市社區(qū)老年人阿爾茨海默病進程中健康相關(guān)生命質(zhì)量得分比較低，處于“一般”水平，距離“好”的水平還有一段差距，應當予以足夠的重視，從各個方面進行改善來提高生命質(zhì)量。

廣義估計方程結(jié)果表明，除去一些不可抗拒的因素，如出生胎次、家族有癡呆病史、年齡增加等，我們發(fā)現(xiàn)生命質(zhì)量影響因素主要集中在生活行為方式。隨著疾病的進展，患者的認知功能、日常生活能力會下降，但是生活質(zhì)量卻不會隨之下降太多。因此老年人應該保持一個樂觀的心態(tài)積極應對生活，多參加一些體育、娛樂和公益活動并且適當多做些家務，退休后有第二職業(yè)，豐富自己的日常生活；保留自己的業(yè)余愛好，提高自己的生活質(zhì)量；適當控制食量、戒煙、減少鋁制炊具的使用頻率、保持喝茶習慣，養(yǎng)成良好的飲食和生活方式；維護夫妻關(guān)系，保持家庭和睦，保持良好心情，減少抑郁的發(fā)生；通過降低慢性疾病如高血脂的發(fā)生率來間接提高生命質(zhì)量。

我們也應該注意到婚姻狀況、夫妻關(guān)系、與子女關(guān)系以及GDS也是AD進程中健康相關(guān)生命質(zhì)量的重要影響因素。老年人情感不足可加速衰老，離異、喪偶等原因致老年人獨居是一種普遍現(xiàn)象，自己獨居一處，減少了與人交往的機會，孤獨、寂寞、飲食不當是十分突出的問題，這些都會加速AD的發(fā)生和進展。因此，我們在不斷提高老年人物質(zhì)生活的同時，更要關(guān)注老年人的情感生活，關(guān)注其心理狀況，同時通過減少老年抑郁的發(fā)生來間接提高生命質(zhì)量。

從各種認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局生命質(zhì)量的影響因素比較分析看來，AD進程中健康相關(guān)生命質(zhì)量隨狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素各有不同，良好的生活行為方式和積極健康的生活心態(tài)是生命質(zhì)量的保護因素。從1組看，獨身且退休前從事體力勞動者為高危人群，應給予他們更多的關(guān)心和關(guān)注，督促戒煙，提供更多的娛樂活動和公益活動，幫助他們樹立健康心態(tài)，減少抑郁的發(fā)生。從2組看，獨身、出生胎次大、日常行為能力差、特別是一級親屬有癡呆的人群為高危人群，應當提醒他們經(jīng)常參加體育鍛煉，多與人交流排解孤獨抑郁情緒，養(yǎng)成良好的喝茶習慣以提高生活質(zhì)量。從3組看，文化程度較高、一級親屬癡呆、患有高血脂慢性病、有抑郁傾向者為高危人群，應督促他們多做家務多參加體育鍛煉，養(yǎng)成良好的喝茶習慣，還可以適當從事第二職業(yè)。4組狀態(tài)是中重度認知損害向輕度認知轉(zhuǎn)歸，應當減少該人群的體力勞動，多參加體育鍛煉，多與人交流，保持良好心情，適當控制食量，減少鋁制炊具的使用，養(yǎng)成良好的喝茶習慣，從而提高生活質(zhì)量。

生命質(zhì)量是一種主觀體驗，它不僅是身體機能，而且包括心理、社會等功能。廣義估計方程在縱向數(shù)據(jù)的分析中可以考慮到數(shù)據(jù)在個體內(nèi)的相關(guān)性，在應用中顯示出其特有的優(yōu)勢。AD是一種進行性惡化且無法治愈的疾病，如何改善患者的生命質(zhì)量成為研究者所關(guān)注的焦點，應該根據(jù)不同認知轉(zhuǎn)歸結(jié)局生命質(zhì)量各自的影響因素，開展疾病分階段重點防治，提高老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量。

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