李 娟，朱婷婷，闞翔翔，楊瑩瑩，王蔚雯

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科1、護運中心2，江蘇 南京 210002)

·綜述·

全髖關節(jié)置換術后體位護理的研究進展

李 娟1，朱婷婷1，闞翔翔1，楊瑩瑩1，王蔚雯2

(1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科1、護運中心2，江蘇 南京 210002)

全髖關節(jié)置換術后的體位護理，是患者術后最常見，且非常重要的一項護理，我們通過對全髖關節(jié)置換術后的特殊體位，如搬運、翻身及被迫體位的護理進行綜述，并分析了因體位護理不當而增加的術后并發(fā)癥，如脫位、壓瘡及血栓的發(fā)生，目前臨床上一些專利產(chǎn)品的出現(xiàn)，有利于全髖關節(jié)置換術后的患者，更好地進行體位護理。

綜述；全髖關節(jié)置換術；護理；體位

良好的體位指人體各部位的位置所處的狀態(tài)能保持各組相拮抗的肌群作用平衡，無過度的伸張或屈曲；各關節(jié)、韌帶也能相應地保持穩(wěn)定，不過分牽扯[1]。體位是患者休息和適應醫(yī)療需要所采取的一種姿勢。體位不當是影響舒適的原因之一，適當?shù)捏w位可以預防并發(fā)癥，對治療疾病，減輕疼痛癥狀，緩解肌肉疲勞等均有良好的作用。我國對于全髖關節(jié)置換術后護理的報道甚多，文獻主要集中在術后并發(fā)癥的護理及康復護理方面，關于術后體位護理方面報道甚少，且缺乏科學的研究。本文在回顧國內外文獻的基礎上，就目前臨床常見的全髖關節(jié)置換術后體位護理的現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 全髖關節(jié)置換術后常見的體位護理

1.1 轉運時體位的護理 老年患者因全身臟器代償能力減退，有50%～65%的老年人有隱性心血管疾病。在體位變化和低血容量的情況下，老年患者的心血管系統(tǒng)對腎上腺素能反應性降低，同時體內的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的反應性也降低，導致老年患者在體位性低血壓情況下機體的自行調節(jié)能力明顯減退，我們在改變體位的過程中嚴密觀察患者循環(huán)系統(tǒng)變化情況隨時做好應急護理[2]。趙慧玲[3]指出，正確搬運回病房時，平車頭和床尾成一鈍角，1人托住患者頭部，1人托住患者的腰背部和髖部，1人托住大腿和小腿，3人應同時托起患者，并使其保持在同一水平位，患肢始終處于外展中立位，然后將患者平放在床上，平放后兩腿間放軟枕,抬高患肢15°。關節(jié)脫位是術后常見的早期并發(fā)癥，尤其是術后回病房時，因麻醉還未消失，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，如果搬運不當或患髖位于屈曲、內收、外旋時，易發(fā)生脫位。因此術后搬動患者時應保持患肢外展中立位，并注意軀干與患肢應處于同一水平線上，以便確?；贾y關節(jié)穩(wěn)定[4]。

1.2 翻身時體位的護理

1.2.1 首次翻身時間 患者手術后多依據(jù)專科手術要求選擇相應的體位，對于手術后首次翻身時間，近年已成為護理學界研究的熱點：周瓊華等[5]對比觀察對硬膜外麻醉術后去枕平臥6 h和術后采取自由體位，結果術后自由體位更有利于緩解，頸肩腰背不適感及術后尿潴留，而兩組患者在頭痛、切口滲血情況差異無統(tǒng)計學意義。張靜等[6]對全麻術后6 h內采用的改良低半臥位較去枕平臥位能減輕患者術后不適，增加患者舒適度，特別在腰肌酸痛、呼吸急促、Ⅰ期壓瘡的發(fā)生率方面差異均有統(tǒng)計學意義。髖關節(jié)置換術由于手術部位的特殊性，術后并不能立即采取自由體位或者半臥位。關于髖關節(jié)置換術首次翻身時間的研究目前還處于相對空白階段。林麗賢[7]認為術后早期盡量不翻身，使用便盆時，患肢與便盆要在同一水平線上，以減少假體脫位概率。方軍等[8]指導患者術后6 h內去枕平臥；劉貴芝等[9]則要求患者3個月內避免側臥。按現(xiàn)行護理常規(guī)要求去枕平臥6～8 h，但是這種體位現(xiàn)在也受到越來越多的學者質疑．甚至有學者認為缺乏科學依據(jù)、有主觀臆斷成分。有研究提示正常健康人去枕平臥位的極限時間約為56.6 min，超過這個時間必然產(chǎn)生損傷，特別是老年患者易導致壓瘡的發(fā)生[10]。

1.2.2 翻身間隔時間 有關臥床患者翻身時間間隔，李英娟等[11]瀏覽多種數(shù)據(jù)庫，查找國內、外所有已發(fā)表或待發(fā)表的臥床患者翻身時間間隔研究的文獻，最終符合標準的文獻只有4篇。文獻指出目前有關患者翻身時間間隔的隨機對照臨床試驗的研究對象病種較單一，只能代表一小部分特殊患者，不能推廣到所有臥床患者。此外，評價的指標也不同，大多數(shù)學者都考慮到了壓瘡的發(fā)生，但是都忽略了翻身對深靜脈血栓發(fā)生的影響，也應該作為評價指標來尋找合理的翻身時間，要用科學的數(shù)據(jù)說明，不能直接主觀下結論。謝士芳等[12]對每隔2 h與4 h翻身拍背進行對比研究，發(fā)現(xiàn)翻身拍背可延長至4 h一次，不僅保證了患者的休息和睡眠，而且也不會增加患者發(fā)生壓瘡與肺部感染的機會，同時減輕了護理人員的工作量。王芳等[13]對應用氣墊床后分別采取2 h、3 h、4 h翻身1次進行比較得出，壓瘡高危患者應用氣墊床后可以4h翻身1次，既可以減輕護士的工作量，又對壓瘡的形成無不良影響。

1.2.3 翻身的方向 髖關節(jié)置換術后患者翻身的方向，目前臨床上的學者也持有不同的意見。方軍等[8]指導患者4周內禁止向患側側臥，而麻妙群等[4]則認為翻身時應掌握正確的方法：向健側翻身時，兩腿之間必須墊軟枕，以防關節(jié)脫位，向術側翻身時以30°～40°為首選。周偉等[14]認為翻身角度不宜超過30°，因為根據(jù)力學平衡原理，30°斜側臥位時增加了身體和床面的接觸面積，在壓力不變的情況下，受力面積增加，單位面積的皮膚所承受的壓力下降，可有效減輕或避免骨隆突部位的受壓，身體更加安全舒適。趙慧玲[3]認為易健側臥位30°～40°，腰背部墊軟枕成45°臀部懸空,患側肢體在上,患側大腿和膝關節(jié)處墊一軟枕,避免髖關節(jié)內收、內旋。楊霞[15]研究發(fā)現(xiàn)45°側臥時除踝部外，身體相同部位體表壓力普遍低于90°側臥位，45°側臥位更能有效分散體表壓力。

1.2.4 翻身的方法 骨科術后患者的翻身一般由1名護士來完成，首先告知患者將雙手抱胸，雙下肢彎曲，雙足撐于床面，然后這名護士一手扶住患者的肩部，另一只手扶在患者的髖部，雙手同時用力，將患者翻于側臥位。而髖關節(jié)置換術后翻身則需要1～2名護士來完成。陳小花[16]利用人體力學原理，由1名護士站在患者健側，一手扶住肩膀，一手扶住腰部，另1名護士站在患側，一手托扶住患者骶胛骨處，指導患者在翻身過程中利用這一支持力，順應力的方向配合翻身。與傳統(tǒng)的協(xié)助翻身方式進行比較，得出對髖部骨折患者實施翻身順應性指導，不但提高了患者在護理人員協(xié)助其翻身時的配合能力，而且有效地減輕了患者的疼痛，降低了壓瘡的發(fā)生率。袁和芬[17]則大力推廣單人節(jié)力翻身法在髖部骨折患者中的應用，單人節(jié)力翻身法能減輕患者翻身時疼痛，提高滿意度及翻身的依從性，節(jié)省護士的人力成本。

1.3 被迫體位的護理 髖關節(jié)置換術后的患者，因病情需要而保持外展中立位的被迫體位。1995年日本矯形協(xié)會規(guī)定的正常髖關節(jié)關節(jié)活動范圍是屈曲＞125°、屈曲90°時內旋＞45°、屈曲90°外旋＞45°、伸直＞15°。杯頸前傾角安全區(qū)域也完全依賴于這4個活動條件來定義,大的擺動角度配合合適的杯頸位置，將產(chǎn)生大的關節(jié)活動范圍[18]髖關節(jié)術后早期，平臥位時兩腿間應放置梯形軟枕，關節(jié)周圍軟組織若有失衡者則給予丁字鞋固定，夜間捆綁固定，白天松解，有利于更好地進行功能鍛煉。必要時可加用下肢皮牽引加強制動，防止患肢內收、內旋或外旋[19]。

2 全髖關節(jié)置換術后體位不當?shù)某Ｒ姴l(fā)癥

2.1 脫位 髖關節(jié)脫位是全髖關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報道初次手術者的脫位率為1%～7%不等[20-22]。髖關節(jié)脫位可發(fā)生于術后即刻搬運過程中，或在術后10～12周期間正常活動時發(fā)生[19]。何斌等[23]研究發(fā)現(xiàn)，后外側人路術后髖關節(jié)脫位的發(fā)生率為10%；前外側人路術后髖關節(jié)脫位的發(fā)生率為0；因為采取后外側入路時需切斷外旋肌群及后關節(jié)囊，松弛的關節(jié)囊破壞了髖關節(jié)后外側肌力的平衡，是導致后脫位的重要因素。李永獎等[24]認為由于個體差異性及影響脫位因素間的復雜關系，因缺乏相關的實驗研究資料，致使以往很多為降低髖關節(jié)置換術后脫位而進行的假體改良設計，主要依賴于主觀的臨床經(jīng)驗，這些假體由于自身缺陷致使其應用受到一定的限制，而通過術后影像學資料和體格檢查來解釋脫位，也是有很大難度的。髖關節(jié)脫位好發(fā)于術后早期，早期脫位常發(fā)生在手術室回病房的搬運過程、全身麻醉清醒過程的躁動狀態(tài)下或術后3周臥床翻身的操作中[25]。

2.2 壓瘡 關于全髖關節(jié)置換術后壓瘡的發(fā)生率，目前國內外在該處的文獻報道相對還是空白。壓瘡的發(fā)生機制復雜，涉及到生物力學、病理生理學、細胞生物學等多學科知識。目前國內比較傾向于研究缺血再灌注損傷機制在壓瘡發(fā)生中的重要作用[26]。美國國家壓瘡專家組在2007年提出壓瘡分類修改版，指出壓瘡損傷過程發(fā)生并非全部都是由皮膚淺層到深部組織，組織受壓后缺血性肌肉組織損傷可同時、甚至早于皮膚損傷，這對于進一步更好認識壓瘡具有重要意義[27]。全髖關節(jié)置換術后傳統(tǒng)觀念認為，人工關節(jié)置換術后忌翻身，以免脫位[28]。而按時翻身是減輕身體對皮膚的垂直壓力，杜絕壓瘡發(fā)生最有效的護理方法[29]。全髖關節(jié)置換術后由于體位的特殊性，翻身顯得更加重要。

2.3 血栓 據(jù)文獻報道，全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～70%[30-32]，國內有學者[23]用深靜脈造影的方法調查全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率為32.63%。趙慧玲[3]認為前外側入路較后外側入路易擠壓周圍血管，造成周圍血管壁損傷的可能性增大，從而發(fā)生深靜脈血栓的概率也加大。當發(fā)生深靜脈血栓后即將患肢制動并平放于床上，囑患者及家屬勿按摩、熱敷及隨意搬動患肢，以防栓子脫落，導致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 專利的研制與應用

隨著科學技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展，預防壓瘡不僅從觀念發(fā)生改變，輔助工具的研制也在迅速更新，從20世紀50年代的氣圈到如今的翻身墊、氣墊床、懸浮床等有了很大的發(fā)展，但其在臨床使用方面都存在各自的優(yōu)缺點，臨床仍然迫切需要簡便實用、效果確切、經(jīng)濟實惠的預防壓瘡用具和相應的支撐物。智能測控壓瘡翻身床的研制，能精確地測量患者受壓部位的壓力，為患者壓瘡的防治提供指導性數(shù)據(jù)[33]。防止髖關節(jié)脫位的專利產(chǎn)品還有膝關節(jié)固定帶[34]與梯形枕[35]。

4 小結

我國對于全髖關節(jié)置換術后體位護理仍以經(jīng)驗護理為主。經(jīng)過對多種數(shù)據(jù)庫的搜索以及大量文獻的查閱發(fā)現(xiàn)，關于髖關節(jié)術后體位護理的文獻非常少，很遺憾更是沒能找到符合納入標準的英文文獻，也無法找到關于髖關節(jié)術后翻身角度的文獻，例如30°、40°及45°在力學原理上的區(qū)別有多大。髖關節(jié)置換術后翻身方向，大多學者提倡向健側翻，避免患側翻，這樣可以減輕疼痛。也有學者提倡向患側翻身，這樣可以避免假體脫位，但所有研究中均未提到同期做雙側同時置換的翻身問題。關于術后翻身間隔時間長短的問題，經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)，均有樣本量小及觀察指標的不全現(xiàn)象，同時還發(fā)現(xiàn)隨機對照實驗類的文章很少，建議在今后的研究中，納入的研究對象為所有需要翻身的全髖關節(jié)置換的患者，評價指標除了壓瘡，患者滿意度，還應該有患者深靜脈血栓的發(fā)生、泌尿系的感染及墜積性肺炎等。由于符合搜索要求的文獻樣本量不大并且缺乏相應的數(shù)據(jù)分析，如果能形成大樣本量的科學性的研究，將可形成臥床患者翻身時間間隔的金標準，而非傳統(tǒng)的經(jīng)驗總結。針對以上問題，我們期待有更多的學者能對其加強系統(tǒng)性和科學性研究，對臨床指導提出更好的護理方法和防治策略，對降低全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

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R687.4

A

1003—6350（2014）23—3493—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1364

2014-03-11)

國家自然科學基金(編號：81000814)

王蔚雯。E-mail：zc_kong@126.com