趙夢(mèng)華 石建平 李廷貴

·綜述與講座·

圍術(shù)期抗血小板藥物臨床應(yīng)用管理的研究進(jìn)展

趙夢(mèng)華 石建平 李廷貴

抗血小板藥物；圍術(shù)期；管理

正在給予抗血小板藥物治療需行外科手術(shù)或侵入性操作患者的處理往往使臨床醫(yī)師處于兩難困境。此類患者的圍術(shù)期管理需要回答是否需要中斷抗血小板藥物治療，如果需要中斷抗血小板藥物治療是否需要給予肝素過(guò)渡性治療以及何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥物治療的問(wèn)題。此文對(duì)圍術(shù)期抗血小板藥物管理的研究進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)前何時(shí)中斷抗血小板藥物

包括阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和普拉格雷等具有不可逆性抑制血小板功能的抗血小板藥物抑制血小板作用的持續(xù)時(shí)間與其半衰期并不相關(guān)。停用上述抗血小板藥物治療后每天有10%～14%的血小板功能得到恢復(fù)，7～10 d時(shí)血小板功能全部得到恢復(fù)[1]。而具有可逆性抑制血小板功能抗血小板藥物的作用持續(xù)時(shí)間則取決于藥物本身的清除半衰期，這些藥物包括雙嘧達(dá)莫、西洛他唑和非類固醇類抗炎藥物。雙嘧達(dá)莫具有抗血小板和血管擴(kuò)張雙重作用，其半衰期約為10 h，但由于雙嘧達(dá)莫常與阿司匹林聯(lián)合使用，所以在考慮術(shù)前中斷抗血小板藥物時(shí)不能僅將其視為可逆性抗血小板藥物。西洛他唑是具有抗血小板和血管擴(kuò)張雙重作用的磷酸二酯酶抑制劑，半衰期約為10 h[2]。而不同非類固醇類抗炎藥物的半衰期有很大差異。

雖然主張行外科手術(shù)需中斷抗血小板藥物治療的患者應(yīng)停用抗血小板藥物7～10 d，但目前并無(wú)評(píng)估外科手術(shù)前中斷抗血小板藥物治療最佳時(shí)間的隨機(jī)試驗(yàn)，特別是缺乏外科手術(shù)前停用7～10 d抗血小板藥物治療后對(duì)出血和血栓栓塞影響的隨機(jī)研究。

2 術(shù)后何時(shí)恢復(fù)使用抗血小板藥物

當(dāng)重新開(kāi)始給予阿司匹林后數(shù)分鐘內(nèi)即可達(dá)到阿司匹林最大化抗血小板作用，而重新開(kāi)始給予維持劑量氯吡格雷(75 mg/d)則需5～10 d才能達(dá)到最大化血小板功能抑制作用，給予負(fù)荷劑量(300～600 mg)氯吡格雷后需12～15 h達(dá)到最大化血小板功能抑制作用[3]。聯(lián)合使用維生素K拮抗劑(VKA)和阿司匹林治療的患者一般在術(shù)后24 h內(nèi)可同時(shí)恢復(fù)使用VKA和阿司匹林[3]。

3 抗血小板藥物的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

現(xiàn)主要在行心臟手術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者中進(jìn)行了數(shù)種方法的血小板功能測(cè)定，用以評(píng)估阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療的有效性和安全性。但血小板功能測(cè)定的臨床意義目前尚不確定，所測(cè)定的結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)臨床預(yù)后基本無(wú)價(jià)值[4]。

4 非心臟手術(shù)

對(duì)有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者行非心臟手術(shù)時(shí)進(jìn)行的唯一的術(shù)前7 d給予阿司匹林(75 mg/d)或安慰劑并持續(xù)至術(shù)后30 d的小型隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，圍術(shù)期給予阿司匹林可明顯減少心肌梗死和其他主要心血管事件(1.8%比9.0%，P=0.02)[5]。對(duì)49 000例(其中15 000例術(shù)前長(zhǎng)期口服阿司匹林)行非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的meta分析結(jié)果表明，圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林可增加總體出血風(fēng)險(xiǎn)[風(fēng)險(xiǎn)比(RR)，1.5；但沒(méi)有增加需要干預(yù)的出血][6]。但行顱內(nèi)或前列腺手術(shù)的患者圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林則明顯增加出血發(fā)生率，對(duì)此類患者在圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林應(yīng)非常謹(jǐn)慎。根據(jù)上述資料，評(píng)估為圍術(shù)期中危或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者可從圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林中獲益。有中?；蚋呶Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)的患者包括：缺血性心臟病、充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全或腦血管疾病。另外，行可能增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者也可從圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林中獲益。評(píng)估為心血管事件低風(fēng)險(xiǎn)的患者從圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林中獲益則較少，此類患者術(shù)前停用阿司匹林可能更為合理。

圍術(shù)期繼續(xù)給予氯吡格雷的研究均為回顧性隊(duì)列分析，結(jié)果表明圍術(shù)期繼續(xù)給予氯吡格雷的患者明顯增加出血發(fā)生率[7]。非圍術(shù)期患者的研究資料表明，單用氯吡格雷的患者比單用阿司匹林的患者主要出血發(fā)生率增加33%(RR，1.33；95%CI，1.11～1.59)[8]。

對(duì)正在服用阿司匹林有中至高危心血管風(fēng)險(xiǎn)行非心臟手術(shù)的患者，建議在圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林。對(duì)正在服用阿司匹林評(píng)估為低危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在術(shù)前7～10 d中斷阿司匹林治療[3]。

5 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)

大部分行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)的患者均正在給予阿司匹林治療。此外，有10%～15%的急性冠脈綜合征患者需行急診CABG，這些患者常已被給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或普拉格雷治療。有一個(gè)包括11 000多例行CABG患者的隊(duì)列研究表明輸注紅細(xì)胞可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR，1.77；95%CI,1.67～1.87)[9]。對(duì)CABG圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林治療研究進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表明，繼續(xù)給予阿司匹林雖可增加術(shù)后出血量(通過(guò)胸腔引流管測(cè)定)，但并未增加重新手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。現(xiàn)認(rèn)為雖然圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林可增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，更為重要的是可以降低心血管事件和總病死率。然而，由于圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益的相對(duì)不確定性，臨床醫(yī)師對(duì)具體患者應(yīng)給予個(gè)體化處理，例如，對(duì)穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者行CABG術(shù)前中斷阿司匹林治療應(yīng)是合理的選擇。

臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨行CABG時(shí)已服用氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的患者如何處理的問(wèn)題。由已給予雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)急性冠脈綜合征患者組成的大型試驗(yàn)亞組分析結(jié)果表明，CABG術(shù)前未中斷氯吡格雷治療的患者主要出血發(fā)生率高達(dá)50%，但在CABG術(shù)前中斷氯吡格雷治療5 d的患者則有較低的出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)已給予雙聯(lián)抗血小板治療需行急診CABG的患者要求中斷5天以上氯吡格雷治療是不現(xiàn)實(shí)的。減少出血的措施包括術(shù)前輸注血小板和給予抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸或ε-氨基已酸，但不應(yīng)給予抑肽酶，因?yàn)橐蛛拿缚稍黾友ㄋㄈL(fēng)險(xiǎn)和其他不良事件。

綜上所述，對(duì)已給予阿司匹林治療需行CABG的患者，建議在圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林治療。對(duì)已給予雙聯(lián)抗血小板治療需行CABG的患者，建議圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林治療，但在術(shù)前需至少停用5 d氯吡格雷或普拉格雷[3]。

6 非重大牙科、皮膚科和眼科手術(shù)

小規(guī)模研究結(jié)果表明行非重大牙科手術(shù)的患者繼續(xù)服用阿司匹林不增加主要出血事件[12]。行非重大牙科手術(shù)患者繼續(xù)服用阿司匹林加氯吡格雷的研究結(jié)果表明，雙聯(lián)抗血小板治療未增加出血事件[13]。行非重大皮膚科手術(shù)患者繼續(xù)服用阿司匹林的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果表明，阿司匹林組有較低的主要出血發(fā)生率(<1%)[14]。該研究發(fā)現(xiàn)與未給予抗血小板治療的對(duì)照組相比，繼續(xù)給予阿司匹林組有較高的輕微出血發(fā)生率。行白內(nèi)障手術(shù)患者圍術(shù)期繼續(xù)給予阿司匹林治療的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，阿司匹林組有較低的主要出血發(fā)生率(<1%)[15]?？傊?，因心血管疾病二級(jí)預(yù)防正在服用阿司匹林的患者在行非重大牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，建議圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林[3]。

7 置入冠狀動(dòng)脈支架的患者

由于擔(dān)心中斷抗血小板治療可能發(fā)生與支架相關(guān)的冠狀動(dòng)脈血栓形成，所以對(duì)已置入冠狀動(dòng)脈支架需行外科手術(shù)患者的處理是一常見(jiàn)和具有挑戰(zhàn)性的難題。有回顧性研究表明，置入支架后2年內(nèi)約有11%的患者需要行外科手術(shù)，置入支架后1年內(nèi)約有4%的患者需要行外科手術(shù)[16]。觀察性研究表明由于外科手術(shù)中斷抗血小板治療可明顯增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[17]。對(duì)置入支架后2年內(nèi)行外科手術(shù)患者的回顧性研究表明，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為2%～5%[18]。更為重要的是，當(dāng)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成后有非常高的病死率。

非圍術(shù)期的間接證據(jù)表明過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療，即在置入裸金屬支架后6周內(nèi)或置入藥物涂層支架后3～6個(gè)月內(nèi)，將顯著增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療被認(rèn)為是支架內(nèi)血栓形成最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[19]。但另一方面，CABG圍術(shù)期繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療則會(huì)明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，其中包括可能發(fā)生致命性心包填塞。目前尚不清楚行非心臟手術(shù)的患者如果圍術(shù)期繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療是否會(huì)同樣增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。

目前尚不清楚對(duì)已置入冠狀動(dòng)脈支架行擇期外科手術(shù)患者給予過(guò)渡性治療的有效性。僅有少量病例報(bào)告對(duì)圍術(shù)期給予抗凝或抗血小板藥物例如普通肝素、低分子肝素或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)作為過(guò)渡性治療進(jìn)行了評(píng)估[20]?？赡嫘訮2Y12受體拮抗劑替格瑞洛可能在圍術(shù)期過(guò)渡性治療中起到一定的有益作用。

對(duì)已置入冠狀動(dòng)脈支架需行外科手術(shù)的患者，建議將手術(shù)延遲至裸金屬支架置入后至少6周，藥物涂層支架置入后至少6個(gè)月。如果患者在置入裸金屬支架后6周內(nèi)或置入藥物涂層支架后6個(gè)月內(nèi)必須行外科手術(shù)，則建議在圍術(shù)期繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療[3]。

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056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科

R 61；R 973+.2

A

1002-7386(2014)08-1220-03

2013-12-11)