趙燕 秘金華 宋耕

·論著·

閉角型青光眼合并白內障高眼壓下行超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的療效觀察

趙燕 秘金華 宋耕

目的探討閉角型青光眼合并白內障患者在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的方法、治療時機及療效。方法對經多種降眼壓藥物聯(lián)合應用治療后仍不能降低眼壓在40 mm Hg以下的閉角型青光眼合并白內障32例(32眼)在高眼壓下行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術，并觀察其療效。結果術后隨訪6個月，所有患者術后視力均有不同程度提高，眼壓情況均比術前用降眼壓藥物的情況下明顯下降，眼底、視野無進行性損害。結論閉角型青光眼合并白內障在經積極藥物治療無效時行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術是安全、有效的。

白內障；青光眼；超聲乳化；小梁切除

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是我國主要的青光眼類型之一，在急性發(fā)作期，眼壓急劇的升高，短時間內就可導致不可逆性的視功能損害，因此，及時、有效地降低眼壓是治療的主要目標之一[1]。在臨床上經常會遇到一些病例經多途徑聯(lián)合用藥治療后眼壓仍高于40 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)，為避免持續(xù)高眼壓對視功能的進行性損害，及時手術成為唯一的選擇。我院在高眼壓下行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的32例(32眼)，臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2012年12月在高眼壓下行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的32例(32眼)，男10眼，女22眼；年齡66～89歲，平均76.1歲。青光眼類型：原發(fā)性閉角型青光眼26眼(急性閉角型青光眼16眼、慢性閉角型青光眼10眼)，白內障膨脹期繼發(fā)青光眼6眼。白內障混濁分期：膨脹期6眼，成熟期26眼。術前視力：光感：8眼，手動：16眼，數(shù)指～0.05者8眼。經過3 d局部及全身綜合治療(包括0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼，毛果蕓香堿滴眼液點眼，布林佐胺滴眼液點眼，醋甲唑胺片50 mg，口服，2次/d，20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注，2次/d),眼壓仍高于40 mm Hg，平均眼壓47.3 mm Hg，術后隨診6個月，觀察視力、眼壓、并發(fā)癥、眼底、視野等情況。

1.2 手術方法 取平臥位，表面麻醉加球周麻醉后，按摩眼球，所有手術操作均在顯微鏡下由同一術者操作完成，先在10點到1點處做以穹窿部為基底的結膜瓣，角膜緣后約2 mm做以1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，分離至透明角膜內1 mm左右，用0.2 g/L的絲裂霉素棉片放置1 min后徹底沖洗，角膜緣9點做輔助切口，緩慢放出房水，待眼球變軟后前房內注入粘彈劑，連續(xù)撕囊，水分離，晶體原位超聲乳化，注吸殘留皮質，前房及囊袋內注入適量粘彈劑，囊袋內植入后房型人工晶體，卡米可林注射液縮瞳后，切除2 mm×1.5 mm小梁組織及相對應處虹膜根部，最后間斷縫合鞏膜瓣和結膜瓣，回復前房，觀察濾過泡是否隆起，術畢。

1.3 術后處理 (1)術畢涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并給予慶大霉素注射液2萬U+地塞米松注射液1 mg半球后注射；(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液點術眼，6次/d，普拉洛芬滴眼液點術眼，4次/d，復方托吡卡胺滴眼液點術眼日2次；(3)全身：醋酸潑尼松片30 mg口服，醋甲唑胺片50 mg，口服，2次/d；(4)并根據(jù)術后前房炎性反應情況調整用藥次數(shù)及時間。

1.4 術后隨訪 術后隨訪6個月，觀察視力，眼壓，并發(fā)癥、眼底及視野等情況。

2 結果

2.1 視力 術后1周視力均有不同程度的提高，術后3～6月視力達到0.5以上2例，0.3～0.5 8眼，0.3～0.1 18眼，小于0.1 4眼。

2.2 術后眼壓 術后1周內32例患者的眼壓均較術前應用降眼壓藥物時明顯下降，眼壓平均為(15±5)mm Hg,術后1個月26例形成彌漫狀濾過泡，不用降眼壓藥物，眼壓均控制在<21 mm Hg，6例濾過泡扁平，滴用0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液，2次/d，眼壓控制在<21 mm Hg，隨診至6個月時眼壓仍維持穩(wěn)定。

2.3 并發(fā)癥 32例(32眼)手術順利，術中、術后均無驅逐性脈絡膜上腔出血、角膜內皮失代償、視網膜脫離等嚴重并發(fā)癥。但32例均在術后第1天發(fā)生角膜水腫或后彈力層皺褶，經藥物治療后多在1周后消失。前房出血4例，經藥物治療后吸收。前房纖維素性滲出32眼，經局部及全身皮質類固醇激素及散瞳等治療后均在2周內消退。10例發(fā)生術后淺前房經治療后均在術后5 d內恢復前房。

2.4 眼底 術后2周檢查眼底，發(fā)現(xiàn)所有患者視盤色淡，C/D>0.5，有4例視神經已萎縮，推測術前既已存在，但因角膜水腫及屈光間質混濁，術前難以看清眼底。

2.5 視野 術后15 d、3個月、6個月復查時行視野檢查，對比視野結果32眼均未發(fā)現(xiàn)明顯的進行性視野缺損。

3 討論

閉角型青光眼的治療首選手術，原則上應該在眼壓控制到正常范圍內進行手術才比較安全。但臨床上有少部分患眼因病程較長，病情較重，經聯(lián)合用藥降眼壓治療后仍不能控制到正常眼壓范圍內。有研究表明，閉角型青光眼急性發(fā)作期，高眼壓持續(xù)的時間越長，視神經和視功能的損害也越大，尤其是在眼壓>40 mm Hg，視神經損害，視網膜靜脈阻塞的幾率也是遞增的[2]。在這種情況下如果不及時處理，不僅眼壓不能得到有效的控制，而且有可能導致視功能嚴重損害，甚至喪失[3]，為緩解高眼壓繼續(xù)對視功能的進一步損害，需及時的進行濾過性手術，但術后常常又會加重白內障的形成，且閉角型青光眼多見于老年人，患者多合并有白內障，而白內障又是導致青光眼和眼壓難以控制的重要因素[4]。因此臨床上?？梢姷角喙庋坌g后不久需要再次行白內障手術，且眼壓控制不理想的情況，這樣不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，也加大了白內障手術的難度，故我們對經聯(lián)合降眼壓藥物治療眼壓控制仍不理想的病例在高眼壓下行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術。

由于32例均在高眼壓狀態(tài)下行手術治療，術中為了避免發(fā)生因眼壓突然下降和持續(xù)低眼壓而發(fā)生驅逐性脈絡膜上腔出血，我們在麻醉后按摩眼球，術中先通過輔助切口緩慢放液，待眼球稍軟后再進行下一步操作[5]，且術中注意維持前房的穩(wěn)定，本組病例術中未發(fā)生驅逐性脈絡膜上腔出血這一最嚴重的并發(fā)癥。雖然術后均發(fā)生了角膜水腫及后彈力層皺褶，但考慮與術前眼壓高既已存在角膜水腫有關，我們在術中大量應用粘彈劑保護角膜內皮，維持前房穩(wěn)定，盡量減少角膜內皮的損失，所有病例經治療后在1周內角膜水腫及后彈力層皺褶消失，無角膜內皮失代償?shù)牟±l(fā)生。因為在高眼壓的狀態(tài)下行手術治療所有病例在術后均出現(xiàn)了較重的葡萄膜反應，人工晶體前表面有滲出膜形成，但經局部及全身應用皮質類固醇激素及散瞳等治療后均在2周內全部吸收。本組病例中均采用白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的方法，去除了晶體的因素，加深了前房的深度，且術畢時注意恢復前房至中深，嚴密對合結膜瓣，避免發(fā)生結膜瓣漏，有效地避免了淺前房的發(fā)生，雖然仍有小部分病例發(fā)生了淺前房經眼部B超證實存在脈絡膜脫離，經對癥治療后均在5 d內前房得到恢復。為了避免因炎癥反應較重而導致濾過形成不良，我們在術中用0.2 g/L的絲裂霉素棉片放置鞏膜瓣下1 min，術后大部分形成了彌漫狀濾過泡，且眼壓控制正常，僅有小部分病例眼壓控制不良，但僅需滴用0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2次眼壓即可控制在正常范圍內。且我們通過對術后隨訪6個月觀察，患者視力、眼壓、眼底及視野等情況都得到了有效地控制。

綜上所述，閉角型青光眼合并白內障，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行手術治療很容易發(fā)生驅逐性脈絡膜上腔出血、角膜內皮失代償、眼內出血、淺前房等并發(fā)癥，手術存在高風險[6]。但在藥物不能控制眼壓，視功能面臨嚴重損害的情況下，采用白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術，既減輕了持續(xù)高眼壓對視功能的損傷，又確保了術后視力的提高，是治療持續(xù)高眼壓下閉角型青光眼合并白內障安全、有效地方法。

1 尹曉峰.前房穿刺術輔助治療青光眼急性大發(fā)作9例報告.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13：42.

2 黃新潮，連利，沈亞君.前房穿刺在持續(xù)高眼壓青光眼小梁切除術中應用的臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49：147.

3 莊曉彤，肖偉.原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)治療方案探討.國際眼科雜志，2013，13:173-174.

4 李長國，李建榮.高眼壓下手法白內障摘除小梁切除聯(lián)合手術的觀察分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29：257-259.

5 張舒心.原發(fā)性閉角型青光眼急診高眼壓時的手術技巧.眼科，2005，14:128-130.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.035

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院眼科

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1002-7386(2014)08-1204-02

2013-12-11)