（高郵市人民醫(yī)院影像科，江蘇 高郵 225600）

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）是指肺內(nèi)單發(fā)直徑小于3 cm 的類圓形病灶，不伴有明顯的肺不張、衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大[1]。其病理基礎(chǔ)多種多樣。臨床上常沒有癥狀，常在胸部CT 檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，這類疾病鑒別診斷較難，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是MDCT 的臨床應(yīng)用，廣大醫(yī)學(xué)工作者對(duì)SPN 的研究卓有成效。筆者收集了80 例經(jīng)證實(shí)的SPN 病例，對(duì)其CT 征象進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)SPN 良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 SPN 患者80 例，其中男性62 例，女性18 例，年齡22～78 歲。其中周圍型肺癌48 例、良性結(jié)節(jié)8 例、結(jié)核球11 例、炎性結(jié)節(jié)13 例，所有患者中74 例經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理證實(shí)，3 例結(jié)核球及3例炎性結(jié)節(jié)經(jīng)臨床證實(shí)。

1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 16 排螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖至肺底，平靜呼吸下屏氣時(shí)掃描。主要技術(shù)參數(shù)：120 kv，150～250 mAs，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm，部分病例行MPR 重建。

1.3 分析方法 由兩位高年資醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下仔細(xì)閱片，遇到分歧時(shí)協(xié)商解決。參考其他作者[2,3]并結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)分析SPN 邊緣、內(nèi)部及周圍的CT 征象。

2 結(jié)果

SPN 的MDCT 圖像上顯示的常見征象和這些征象在各類結(jié)節(jié)中檢出的顯示百分比分別如下。肺癌組：分葉征80.6%，邊緣清楚86.1%，毛刺征75%，胸膜凹陷征72.3%，結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影36.1%，鈣化8.3%，棘狀突起36.1%，衛(wèi)星病灶2.7%，空洞8.3%，血管集束征53%。良性結(jié)節(jié)組：分葉征16.7%，邊緣清楚100%，鈣化33.3%，棘狀突起16.7%。結(jié)核球組：分葉征12.5%，邊緣清楚75%，毛刺征25%，胸膜凹陷征65.3%，結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影27%，鈣化63.5%，棘狀突起48%，衛(wèi)星病灶60.5%，空洞37.5%，血管集束征37.5%。炎性結(jié)節(jié)組：分葉征10%，邊緣清楚50%，毛刺征43%，胸膜凹陷征42%，結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影19%，鈣化11%，棘狀突起58%，衛(wèi)星病灶48%，空洞10%，血管集束征30%。

3 討論

3.1 孤立性肺結(jié)節(jié)的CT 征象 SPN 的CT 征象可分為邊緣、內(nèi)部、周圍三部分。1)SPN 邊緣征象,典型結(jié)節(jié)并有深分葉征是惡性腫瘤的典型表現(xiàn)，良性腫瘤大多表現(xiàn)為淺分葉或無分葉。炎性結(jié)節(jié)中，除部分炎性假瘤邊緣較清楚外，多數(shù)邊緣模糊。毛刺征較常見于周圍型肺癌及結(jié)核球，毛刺征不是周圍型肺癌的特異征象。棘狀突起常見于肺癌，該征象代表腫瘤對(duì)周圍組織的侵犯。2)SPN 內(nèi)部征象,結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影表明惡性結(jié)節(jié)沒有完全實(shí)變，病灶處于相對(duì)早期且穩(wěn)定狀態(tài)，多含有肺泡細(xì)胞癌成分[4]。良性鈣化模式能夠作為診斷良性SPN的特異性征象，良性鈣化模式包括：①鈣化量占結(jié)節(jié)體積的10%以上。②鈣化方式表現(xiàn)為彌漫斑點(diǎn)狀、爆米花狀、同心圓狀、分層狀以及中心粗大鈣化灶。③無惡性腫瘤病史。在結(jié)核球中出現(xiàn)頻率較高，良性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，主要集中于錯(cuò)構(gòu)瘤。肺癌的空洞較為少見，多為偏心厚壁空洞，良性SPN 的空洞以結(jié)核較為常見，所以SPN 內(nèi)出現(xiàn)空洞常提示結(jié)核球。3)SPN 周圍征象,胸膜凹陷征對(duì)肺癌的診斷有重要意義。結(jié)核球和炎性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)該征象，但結(jié)核球常伴有局部的胸膜粘連與肥厚。衛(wèi)星病灶常提示結(jié)核球。關(guān)于肺血管聚集征的意義目前尚有分歧[5]，在良性結(jié)節(jié)中罕見，因此該征象可以作為鑒別良性結(jié)節(jié)和其它類型結(jié)節(jié)的一個(gè)重要的指標(biāo)。

3.2 孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 許多學(xué)者提倡綜合分析，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面鑒別SPN：1)結(jié)節(jié)的形態(tài)和分葉程度：深分葉結(jié)節(jié)反映了腫瘤細(xì)胞堆積的生長方式及侵襲性生長的特性，是周圍型肺癌最根本的征象。結(jié)核球是由纖維組織包繞而成的干酪樣壞死灶，屬于慢性炎性肉芽腫，不具有腫瘤的生長方式和生物特性，大多數(shù)呈典型結(jié)節(jié)但無分葉或僅有淺分葉。炎性結(jié)節(jié)多呈非典型結(jié)節(jié)，這反映了炎性病灶發(fā)展的病理過程。2)病灶的內(nèi)部CT 征象。要注意從量、分布和形態(tài)等多方面分析鈣化，良性鈣化多表現(xiàn)為大量、中心性、同心圓或爆米花樣；點(diǎn)狀、散在、不定形鈣化多提示惡性。3)病灶周邊的征象特征。如病灶邊緣清楚、毛刺征、棘狀突起、胸膜凹陷征等均多提示為肺癌，胸膜增厚、衛(wèi)星病灶多能排除肺癌診斷。邊緣模糊、周圍伴有斑片狀衛(wèi)星病灶、鄰近胸膜增厚等多提示為炎性病變。結(jié)合臨床病史，中老年患者若以往胸片或CT 檢查正常，新近肺內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，不論其形態(tài)結(jié)構(gòu)如何，都要考慮到肺癌的可能性。

MDCT 掃描速度快，能獲得高分辨率的容積數(shù)據(jù)，并能進(jìn)行各種后處理。薄層重建能得到接近高分辨率CT（HRCT）的銳利圖像，適合瘤-肺界面的觀察；多平面重建（MPR）能進(jìn)行任意平面的重建，可以多角度觀察病灶，文獻(xiàn)報(bào)道分葉征、毛刺征等征象在MPR 中顯示率明顯高于橫斷面薄層掃描。MDCT 的應(yīng)用有利于提高肺內(nèi)結(jié)節(jié)基本征象的檢出，有助于提高常見SPN 的定性診斷。

[1]Midthnn DE,swensen SJ,Jett JR.Approach to the solitary pulmonary nodule[J].Mayoclin proc,1993,68(4):378-385.

[2]戴曉一,羅祖炎,毛穎民,等.孤立性肺結(jié)節(jié)CT 征象的綜合評(píng)價(jià)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5（1）:20-21.

[3]崔允峰,劉慶偉,楊玉海,等.孤立性肺結(jié)節(jié)CT 診斷的評(píng)價(jià)(附54 例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2001,11（5）:315-317.

[4]張敏鳴.孤立性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷原則與研究進(jìn)展[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22（3）:225-229.

[5]彭志毅,鄧先定.孤立性肺結(jié)節(jié)與血管關(guān)系的CT-病理對(duì)照觀察[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12（5）:9-10.