劉紅艷，劉國蓉

(重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院骨科，重慶408000)

一例骨折并胸腔積液型肺吸蟲病的診治體會

劉紅艷，劉國蓉

(重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院骨科，重慶408000)

骨折；肺吸蟲??；診治；隨訪

肺吸蟲病的臨床表現(xiàn)與感染的時間、程度及宿主的免疫力有關(guān)，感染輕者易被誤診。肺吸蟲病臨床癥狀輕者，尤其是胸腔積液型肺吸蟲病的診斷關(guān)鍵是要重視原因不明的嗜酸性粒細胞升高，進而詢問有關(guān)的流行病學史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線等檢查進行診斷，應該注意與肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎區(qū)別?，F(xiàn)將一例骨折并胸腔積液型肺吸蟲病的診療報道如下：

1 病例簡介

患兒付××，男，2006年9月23日出生，年齡6歲。患兒以“跌傷后感左上肢疼痛、活動受限1 d，咳嗽、咳痰半年”為主訴于2013年3月23日入院。入院診斷：左肱骨骨折，左側(cè)胸腔積液。入院查體：體溫(T) 36.4℃，心率(P)82次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重19.5 kg，營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，反應可，面色蒼白，唇色欠紅潤，唇周無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽無充血，扁桃體不大，右肺叩診為清音，左下肺叩診為濁音，右肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音降低，未聞及啰音，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹軟不脹，肝脾下未捫及，肢端暖和。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，左上肢腫脹、畸形。相關(guān)輔助檢查：2013年3月9日我院胸片提示左肱骨骨折，左側(cè)胸腔積液；2013年3月23日復查胸片示少量胸腔積液；與2013年3月9日胸片比較積液量有所增加。血常規(guī)：紅細胞4.38×1012/L，血紅蛋白112 g/L，白細胞計數(shù)13.17×109/L，中性粒細胞比值17.04%，淋巴細胞比值26.0%；電解質(zhì)：氯109.3 mmol/L，血沉14 mm/h；大便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶28.3 μl/L，乳酸脫氫酶415.0 μl/L；抗“O”＜25.0 IU/ml，C反應蛋白4.90 m/L；結(jié)核抗體篩查(酶免法)陰性(－)。入院后予以頭孢呋辛鈉、痰熱清抗感染，氨溴索、糜蛋白酶止咳、化痰、吡喹酮驅(qū)蟲等對癥治療。復查胸片示骨折愈合良好，左側(cè)胸腔少量積液；與2013年3月23日攝片CR-1352532比較積液稍顯減少?，F(xiàn)患兒病情好轉(zhuǎn)，胸腔積液較前稍減少，于3月25日行左肱骨骨折骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合出院，出院診斷：左肱骨骨折，左側(cè)胸腔積液，肺吸蟲病。

電話隨訪患兒家長，主訴在出院后患兒每天服吡喹酮(規(guī)格：0.2 g/片，南京制藥廠有限公司)3片，直至服完瓶內(nèi)的藥片才結(jié)束服藥，總共服藥100片。2013年7月23日患兒來院隨訪，身體健康，左上肢肢體功能恢復好，血常規(guī)及胸部X線透視檢查結(jié)果示血細胞正常，胸片示肺部無異常，膈面光整，左右肺肋膈角銳利。

2 討論

肺吸蟲病的臨床表現(xiàn)取決于感染的囊蚴多少。重者發(fā)病急，患者有畏寒、高熱、伴有胸痛、胸悶、咳嗽、氣急等癥狀；輕者則有食欲減退、乏力、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，易被誤診。肺吸蟲病臨床癥狀輕者的診斷關(guān)鍵是要重視原因不明的嗜酸性粒細胞升高，進而詢問有關(guān)的流行病學史[1]。在本病例的診斷過程中，醫(yī)生未較早根據(jù)嗜酸性粒細胞升高這些指標做出正確診斷?；純喝朐汉蠼?jīng)相關(guān)科室會診處理后，次日的血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.17×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值7.13×109/L，嗜酸性粒細胞比值54.1%。盡管嗜酸性粒細胞升高明顯，但醫(yī)生按照常規(guī)思維認為患兒疑似結(jié)核性胸膜炎或化膿性胸膜炎，予以頭孢呋辛鈉抗感染，氨溴索、糜蛋白酶止咳、化痰對癥治療，并擬B超定位抽胸水檢查。入院第3天，高年資醫(yī)生查房見咳嗽癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合結(jié)核抗體篩查陰性，給予目前治療若無效，故肺吸蟲病可能性大，可考慮給予診斷性治療，建議使用吡喹酮治療。入院第5天，經(jīng)討論后給予停用抗生素，以吡喹酮驅(qū)蟲治療，一個療程(3 d)后復查胸片，觀察治療情況。入院第8天，患兒復查胸片示左側(cè)胸腔少量積液與2013年3月23日攝片比較積液稍顯減少。建議停藥5 d后繼續(xù)吡喹酮驅(qū)蟲第二療程治療。入院第9天患兒病情好轉(zhuǎn)即行左肱骨骨折骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合出院。

根據(jù)吳觀陵[1]主編的《人體寄生蟲學》專著，我國《并殖吸蟲病診斷標準及處理原則(草案)》推薦的吡喹酮驅(qū)蟲治療方案是每日口服3次，每次25 mg/kg，連續(xù)2～3 d，總劑量150～225 mg/kg為一個療程。對少數(shù)未治愈患者，可間隔3個月重復治療2～3個療程。本病例的吡喹酮驅(qū)蟲治療劑量是合理的，重復治療的間隔較短也有一定道理。然而，筆者隨訪了患兒家長，家長主訴在出院后患兒每天服3片，直至服完瓶內(nèi)(0.2 g，100片)的藥片才結(jié)束服藥。也就是說，患兒在30+d時間內(nèi)，總共服了100片吡喹酮(0.2 g/片)，發(fā)生了患者服藥嚴重超量問題，所幸的是，患兒家長主訴患兒服藥期間未見異常?；颊唠S意服藥的現(xiàn)象較為普遍，因此醫(yī)生、護士應該認真耐心給患者或患者家屬，尤其是針對出院后繼續(xù)用藥的患者，說明或解釋清楚用藥劑量的知識，避免患者隨意服藥發(fā)生藥物中毒的事故。

近年來，農(nóng)村生態(tài)環(huán)境破壞較大，但是本病例顯示山區(qū)自然的生態(tài)環(huán)境仍然適合肺吸蟲的流行。因此，對山區(qū)人群的健康教育仍不能松懈。預防肺吸蟲病的關(guān)鍵是健康教育，不吃生螃蟹的教育依然有必要。在隨訪本病例患兒中了解到家長給該患兒吃過生螃蟹，患兒自己也去山間小溪溝捉螃蟹、吃生螃蟹，因為當?shù)赜小俺陨π纺軓妷焉眢w，增強力氣”的民間傳說。

胸肺肺吸蟲病主要是由衛(wèi)氏并殖吸蟲引起的，胸膜型肺吸蟲病多是伴隨肺型肺吸蟲病發(fā)生[1]。肺型肺吸蟲病主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛；胸膜型肺吸蟲病則癥狀輕微，以咳嗽、咳痰為主。本例患兒來自重慶市涪陵區(qū)的武陵山區(qū)，按照肺吸蟲病的流行病學知識，涪陵區(qū)主要是斯氏肺吸蟲的流行區(qū)[2-3]，斯氏肺吸蟲引起的胸腔積液型肺吸蟲病很少見到，斯氏肺吸蟲所致的胸膜型肺吸蟲病是比較特殊的病例。由于客觀原因，患兒究竟是感染了何種肺吸蟲有待進一步研究。經(jīng)分析本例患兒骨折的發(fā)生與肺型肺吸蟲病無直接因果關(guān)系。

參考資料：

[1]吳觀陵.人體寄生蟲學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 363-382.

[2]湯林華,許隆琪,陳穎丹.中國寄生蟲病防治與研究[M].北京:北京科學技術(shù)出版社,2012:357-374.

[3]許隆琪.中國寄生蟲病分布與危害[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2000:192-203.

R683

B

1003—6350（2014）20—3102—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1217

2014-02-09)

劉紅艷。E-mail：251455464@qq.com