韋華清，林月雙，覃健英

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西貴港537100)

前列腺電切術(shù)后患者下尿路癥狀的研究進展

韋華清，林月雙，覃健英

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西貴港537100)

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿系統(tǒng)常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是BPH患者的主要治療方法之一，術(shù)后仍有部分患者下尿路癥狀(LUTS)改善不良，本文對BPH患者TURP術(shù)后LUTS的病因、改善對策及效果進行綜述。

前列腺增生癥；前列腺電切術(shù)；下尿路癥狀；改善；對策

良性前列腺增生癥(BPH)是困擾老年男性的常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療本病公認的金標準[1]，但仍有5%～35%的患者術(shù)后下尿路癥狀(LUTS)改善不良[2]，表現(xiàn)為拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急以及暫時性的急迫性或壓力性尿失禁，持續(xù)時間長短因人而異，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，較多學者對如何改善患者TURP術(shù)后LUTS進行了研究，并取得了一定的成效。

1 TURP術(shù)后LUTS改善不良的原因及相關影響因素

(1)術(shù)前逼尿肌不穩(wěn)定(DI)是TURP術(shù)后LUTS改善不良的主要原因之一[3]。膀胱在儲尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的不自主收縮，逼尿肌壓力波動＞15 cmH2O，患者主要表現(xiàn)為尿頻、尿急，少部分患者在術(shù)后尿道壓相對降低時可發(fā)生急迫性尿失禁。術(shù)后隨著膀胱出口梗阻(BOO)的解除，大部份患者DI可逐漸消失。(2)術(shù)前逼尿肌收縮功能障礙及術(shù)后BOO是TURP術(shù)后LUTS改善不良的另一原因[3-4]。術(shù)前增生的前列腺壓迫尿道引起B(yǎng)OO，排尿阻力增加，進而影響逼尿肌收縮功能。代償期，手術(shù)解除BOO后有望逐漸恢復逼尿肌功能；失代償期，術(shù)后排尿不暢、尿線無力及殘余尿量增多等癥狀改善不明顯[4]。顧劍峰等[5]亦提出了一致的觀點：BOO梗阻程度重而逼尿肌功能損害較輕，患者術(shù)后癥狀改善明顯，反之手術(shù)療效常不滿意。張鵬等[6]報道，逼尿肌收縮功能障礙導致BPH術(shù)后療效不良占44%。術(shù)后BOO主要與膀胱頸口瘢痕攣縮、腺體切除不全和前列腺尖部尿道瘢痕縮窄等因素有關，通過再次手術(shù)解除BOO及尿道擴張術(shù)解除尿道狹窄后，癥狀得以緩解恢復[3]。(3)患者年齡與術(shù)后LUTS嚴重程度呈正相關。劉培正[7]研究表明增齡會加重中老年BPH患者LUTS發(fā)病率和病情嚴重程度。隨著年齡增加，中老年男性膀胱功能逐漸減退，排尿困難發(fā)生率隨之增高，最終加重LUTS。

2 TURP術(shù)后LUTS的改善對策

2.1 藥物療法既往研究證實，α受體介導機制能調(diào)控尿道壁張力和BPH患者的尿道壓力[8]。因此可應用α受體阻滯劑或α受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑等藥物改善TURP術(shù)后LUTS，降低后尿道壓力和前列腺平滑肌張力，提高尿流率，增加排尿量，減少殘余尿量，從而緩解排尿期癥狀。孫元明等[9]的研究也證實，BPH患者LUTS癥狀較輕，單用高選擇性α受體阻滯劑治療有效；而癥狀較重、病程較長的頑固性下尿路癥狀者應用坦索羅辛聯(lián)合托特羅定治療能更全面地緩解癥狀。我院對90例合并前列腺炎的BPH患者術(shù)后存在LUTS，在TURP術(shù)1個月后開始應用植物制劑舍尼通片劑治療，給藥方案：舍尼通口服1片/次(含70 mg水溶性提取物P5及4 mg脂溶性提取物EA10)，2次/d，療程4周后實驗組有效率為91.1%，明顯高于對照組(有效率為2.2%)，P＜0.05，且未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應[10]。

2.2 盆底肌訓練盆底肌訓練是患者有意識地進行以肛提肌為主的盆底肌肉自主收縮，通過強化盆底肌收縮，增加尿道關閉功能，使尿道保持高于膀胱內(nèi)壓的阻力，促進創(chuàng)面局部炎性水腫的吸收，從而達到控制排尿的目的[11]。姜武佳等[12]對50例前列腺等離子電切術(shù)患者，護士在術(shù)前3 d開始指導進行系統(tǒng)的盆底肌鍛煉。方法：仰臥時，雙膝分開約45°，收緊會陰肌肉5～10 min/次，之后放松10 s，重復10次。坐位：全身自然放松坐在椅子上，雙膝微分(約與雙膝垂直)，上身稍前傾。雙手平放在大腿旁；骨盆底肌肉適量上抬椅面，收緊會陰肌肉至會陰肌肉離開椅面，適量維持10 s，重復10次。站立時，雙腿微分與雙肩垂直，收緊會陰肌肉，維持10 s，然后放松，重復10次。術(shù)后臥床期間生命體征平穩(wěn)后，囑患者做肛門會陰的收縮運動，每次持續(xù)收縮30 s以上。每天早、中、晚鍛煉，每次連續(xù)縮肛100下，每次不少于30 s。結(jié)果患者在拔除導尿管后，尿失禁發(fā)生率為42%，而對照組在常規(guī)術(shù)后拔除尿管前無血尿情況下，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能的尿失禁發(fā)生率為80%。說明系統(tǒng)、規(guī)范的盆底肌訓練有助于預防和降低術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生，并可有效減少患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生。但筆者未提及鍛煉過程中血尿的發(fā)生率及膀胱痙攣發(fā)生的頻率是否增加，還有待我們進一步研究。我院對TURP術(shù)后，在拔除尿管后存在LUTS的患者，無血尿的情況下，進行盆底肌功能訓練，訓練方法、頻率同上述，觀察3個月患者排尿障礙癥狀明顯改善，且可減少在留置尿管期間因訓練所導致膀胱痙攣和出血的風險，提高了患者的安全性。但盆底肌訓練方法較抽象，部分患者(尤其是高齡患者)不易掌握正確的方法，同時因術(shù)后疼痛、疲乏及自身惰性等因素也會影響鍛煉的依從性。因此，為了保證療效，護士需做好健康教育，讓患者對鍛煉目的有正確的認識，并指導其掌握正確的訓練方法，定期追蹤督促患者堅持鍛煉，同時對患者鍛煉過程中遇到的困難加以指導，增強患者治療信心，提高其鍛煉的依從性。

2.3 生物反饋療法該方法是一種無創(chuàng)性技術(shù)，通過特定的儀器將患者不能直接感知的生物信號轉(zhuǎn)化成患者能通過五官直接感覺的信號，如視覺或聽覺信號，以幫助患者建立相應的反應，鍛煉盆底肌肉群，從而達到治療尿失禁的目的，屬于主動性盆底肌肉訓練[13]。許錦蘭等[14]對44例患者術(shù)前1 d開始采用生物反饋治療儀聯(lián)合肛提肌鍛煉，觀察患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率及尿失禁持續(xù)時間?；颊呷?cè)臥位，將BF型生物反饋治療儀的工作電極置入肛門，深度以表面電極恰好位于肛周為宜；位于肛門中的電極輸出電刺激由3個表面電極記錄盆底肌肉收縮的肌電圖，并顯示在電腦屏幕上；刺激參數(shù)設置為40 Hz，15～23 mA，以患者有刺激感而無疼痛為度，每次10 s，然后反饋的10 s指導患者立即收縮盆底肌肉，在下次刺激開始時放松，如此交替地做盆底肌肉收縮與放松運動，30 min/次，3次/d。提肛方法如下：仿照排尿時突然中斷，排尿收縮肛門括約肌3 s，然后緩慢放松3 s，每次收縮放松30下，30 min/次，3次/d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果優(yōu)于單純肛提肌鍛煉的46例患者，P＜0.05。但近期文獻亦有不同意見。李娟等[15]通過對207名患者在生物反饋指導下的盆底肌訓練進行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半年后前列腺術(shù)后患者尿失禁的改善效果與單純盆底肌肉訓練相比，并無明顯優(yōu)勢。

2.4 電磁刺激療法其原理通過電磁場發(fā)放脈沖時在組織中產(chǎn)生的渦流電誘導神經(jīng)軸突去極化，并能產(chǎn)生神經(jīng)沖動向近側(cè)神經(jīng)和遠側(cè)神經(jīng)傳導。如果是終末運動神經(jīng)軸突，那么神經(jīng)沖動將傳導到運動終板，引起乙酰膽堿的釋放，最終導致相應肌纖維的去極化和收縮，成為尿失禁和尿路刺激癥狀患者的治療方法之一[16]。方法：患者除去身上任何金屬物品，坐上能產(chǎn)生脈沖電磁場帶刺激線圈的治療椅上。治療時給予的電磁脈沖為：60 s鐘持續(xù)刺激，間斷30 s，每次15～30 min，每周2次，持續(xù)6～8周。重復脈沖傳送持續(xù)時間短于100 us，頻率為10～50 Hz。有學者比較了電磁刺激治療和電刺激治療方法在逼尿肌不穩(wěn)定中的治療效果，結(jié)果顯示兩種治療方法都能有效地增加初始尿意容量和最大膀胱容量[17]。而且電磁刺激治療后最大膀胱容量提高更明顯。說明持續(xù)的電磁刺激對DI和急迫性尿失禁是有效的，且電磁刺激的副作用罕見。但由于需反復到診室治療，影響患者治療的依從性及存在靶向目標不明確等缺點，且目前尚缺乏長期電磁刺激臨床療效的前瞻性研究[16]。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合防治中醫(yī)理論認為TURP術(shù)后產(chǎn)生的尿路刺激癥狀屬于“淋證”范疇。早期病因病理主要是因尿道創(chuàng)傷后氣滯血瘀、濕熱之邪內(nèi)侵，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿道澀痛和輕度血尿等，手術(shù)數(shù)天以后，由于手術(shù)耗氣傷血，給患者帶來損傷，術(shù)后表現(xiàn)多為氣血雙虧，或氣陰兩傷，或脾胃失調(diào)，早期表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿道澀痛和血尿等，主要是因尿道創(chuàng)傷后氣滯血瘀、濕熱之邪內(nèi)侵所致。此外，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，耗氣傷血，術(shù)后多表現(xiàn)為氣血雙虧，或氣陰兩傷，或脾胃失調(diào)。手術(shù)可認為是祛邪瀉實，符合中醫(yī)“通”的作用。術(shù)后患者脾、腎虛表現(xiàn)更加突出，并容易夾雜“瘀”及“濕熱”[18]。閻應祿[19]采用逐瘀通淋湯(當歸15 g、川芎15 g、赤芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、滑石20 g、薏米15 g、瞿麥15 g，黃芪12 g，牛膝12 g、琥珀粉3 g。血尿明顯者加白茅根15 g、茜草根15 g；脾腎虧虛者加山藥20 g、熟地20 g等)聯(lián)合廣譜抗生素進行治療，從拔除導尿管伴有尿路刺激癥狀開始，療程為7 d。結(jié)果患者排尿次數(shù)明顯減少、排尿量增多、尿路刺激癥狀減輕，總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于只應用廣譜抗生素治療的對照組(總有效率為76.67%)。

3 護士在改善TURP術(shù)后患者LUTS中的作用

3.1 護士是TURP術(shù)患者不良心理反應的干預者手術(shù)治療的療效及轉(zhuǎn)歸的主要決定因素是患者的心理狀態(tài)[20]。而BPH患者多為老年男性，病程長，因排尿障礙影響身體健康和生活質(zhì)量的同時，常伴發(fā)抑郁、焦慮等不良心理反應，加之術(shù)后疼痛致功能訓練依從性低及并發(fā)尿失禁引起尿濕衣褲、氣味腥臭影響社會活動，導致精神負擔重，從而影響治療效果。護士在觀察病情時，傾聽患者主訴，第一時間掌握患者的情緒變化，并熟悉運用心理療法及時進行針對性的心理干預，使患者積極主動配合治療。徐冬花等[20]對170例擇期行TURP治療的BPH患者隨機分為常規(guī)護理組和心理護理組，心理護理組患者入院后予心理干預，采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者進行焦慮和抑郁評分，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d兩組患者的SAS和SDS評分均明顯下降(P＜0.01或P＜0.05)，且心理護理組下降幅度更明顯(P＜0.05)；心理護理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(P＜0.01或P＜0.05)。

3.2 護士是TURP術(shù)后患者康復鍛煉的教育者和指導者盆底肌鍛煉能改善TURP術(shù)后LUTS，但其療效有賴于患者訓練方法的正確與否及訓練依從性的高低[21]。而BPH患者多為老年男性，理解和接受能力相對較差，因此，護士在康復鍛煉的教育和指導過程中要耐心、認真，對患者及其家屬同步實施健康教育，使其對鍛煉目的有正確的認識，并掌握正確的訓練方法。出院后，護士以電話隨訪聯(lián)合患者返院復查方式，定期追蹤督促患者堅持鍛煉，并對患者鍛煉過程中遇到的困難加以指導，增強患者的信心，提高其鍛煉的依從性和療效。

3.3 護士是TURP術(shù)后患者LUTS改善措施的實施者和康復效果的評價者護士準確及時執(zhí)行醫(yī)囑予患者藥物改善LUTS外，還應熟練掌握生物反饋療法、電磁刺激療法等改善措施。治療后，熟練配合醫(yī)生評價患者的康復效果。

4 展望

綜上所述，以上改善TURP術(shù)后患者LUTS的措施各有利弊。盆底肌訓練雖不易掌握正確的方法，但創(chuàng)傷小且不受設備限制，宜優(yōu)先選擇，尤其適合基層醫(yī)院使用。但康復是一個長期的過程，出院后患者鍛煉方法的正確性及是否長期堅持，需通過護士電話隨訪聯(lián)合患者返院復查等方式進行追蹤指導，并定期評價康復效果。同時，通過術(shù)后不同時間段患者康復訓練的效果，訓練的療程及依從性的高低與康復效果的關系進行系統(tǒng)評價分析，得出其有效性和安全性等指標，以更好地指導臨床護理工作，是我們醫(yī)護工作者今后研究的方向。

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R699.8

A

1003—6350（2014）20—3036—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1191

2014-03-25)

廣西貴港市科技局2013年基金項目(編號：貴科攻1305036)

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