李紅霞

患者，男，38歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，尿蛋白陽(yáng)性2個(gè)月于2010年11月23日入院。緣于1年前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹7.2 mmol/L，無(wú)明顯多尿、多飲、多食及體重減輕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病，間斷口服二甲雙胍0.5 g，1次/d，降糖，未嚴(yán)格控制飲食及運(yùn)動(dòng)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，后因血糖控制不佳改為格列吡嗪5 mg，1次/d、二甲雙胍0.5 g，3次/d降糖，自訴血糖控制可。入院前2個(gè)月到某醫(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示:尿糖2+、蛋白質(zhì)2+，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院就診，以2型糖尿病、糖尿病腎病收入院，患者既往有高血壓病10年，血壓最高可達(dá)160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，既往多次體檢均未發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，僅在1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高。入院后進(jìn)行了一系列較詳細(xì)的檢查:血常規(guī)、血凝分析、便常規(guī)未見明顯異常;尿常規(guī):蛋白質(zhì)2+，尿A/Cr 9.0 mg/mmol;24 h尿蛋白定量2.02 g/d;肌酐清除率164 ml/min;腎病四項(xiàng):α1-微球蛋白22.781 μg/ml，尿免疫球蛋白G＞32.000 μg/ml，尿微量白蛋白 ＞40.000 μg/ml;尿蛋白電泳:腎小球型蛋白尿;雙腎超聲提示:雙腎結(jié)構(gòu)未見明顯異常。肝功能:總蛋白59.2 g/L，球蛋白17.50 g/L，血脂:膽固醇3.07 mmol/L，高密度脂蛋白0.63 mmol/L，低密度脂蛋白2.07 mmol/L，載脂蛋白A 10.78 g/L，葡萄糖7.56 mmol/L，腎功能未見異常;糖化血紅蛋白7.9%;糖耐量試驗(yàn):提示胰島素分泌高峰延遲，胰島功能受損。24 h動(dòng)態(tài)血壓提示:收縮壓輕度升高，舒張壓輕到中度升高;腎動(dòng)態(tài)顯像:GFR(ml/min):左61.02、右63.65，診斷意見:雙腎血流灌注大致正常，雙腎功能大致正常，雙上尿路引流未見不暢。經(jīng)給予降壓、調(diào)脂、改善循環(huán)、口服藥聯(lián)合胰島素降糖等綜合治療，血糖控制可，但尿蛋白無(wú)明顯減少，之后，考慮患者糖尿病病程僅1年即出現(xiàn)大量蛋白尿，并發(fā)癥的出現(xiàn)與糖尿病病程不符，遂建議患者轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步行腎穿刺活檢明確蛋白尿的原因，腎穿刺活檢結(jié)果提示:電鏡下考慮為系膜增生性腎小球腎炎，于腎內(nèi)科遂給予調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)腎小球基底膜修復(fù)的藥物治療，尿蛋白迅速降低，治療1個(gè)月后復(fù)查24 h尿蛋白定量由2.02 g/d降為0.39 g/d。

討論 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，其腎臟的病理?yè)p害有別于其他免疫介導(dǎo)的腎臟疾病，而臨床表現(xiàn)既有相似之處，也有不同之處，在臨床中不注意鑒別，極易誤診。

早在1836年，Richard Bright就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到:尿蛋白增多是糖尿病腎臟損害的表現(xiàn)，直到1936年Kimmelstid和Wilson從糖尿病患者腎臟組織中發(fā)現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變(K-W結(jié)節(jié))，才使糖尿病腎病有了從臨床到病理比較完整的概念，糖尿病腎病是糖尿病這一代謝疾病所致全身微血管并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度遠(yuǎn)快于非糖尿病腎病，臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭時(shí)，無(wú)論是給予透析還是腎移植，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后均比其他腎臟疾病者差［1］。而系膜增生性腎小球腎炎是腎小球腎炎中病變較輕的一種類型，其特點(diǎn)是:臨床表現(xiàn)輕，治療效果好，一旦明確診斷、及時(shí)治療很少進(jìn)展為腎功能衰竭。由于糖尿病腎病是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，一旦糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，臨床醫(yī)生往往習(xí)慣性思維診斷為糖尿病腎病。因此，在臨床工作中，我們一旦遇見糖尿病患者尿中出現(xiàn)蛋白尿，在診斷過(guò)程中一定要排除非糖尿腎病，以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病:糖尿病病程短、不合并視網(wǎng)膜病變、尿蛋白排泄較多而肌酐清除率高于正常水平、突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、顯著腎小管功能減退、合并明顯的異常管型，鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別［2］。以免造成誤診，進(jìn)而導(dǎo)致治療方案的偏差，給患者造成不必要的精神損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011.1145.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編.中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.37.