許衛(wèi)東 高軍茂

直腸鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)是一個(gè)非常罕見的疾病，1943年Catell等［1］首次報(bào)道原發(fā)性直腸鱗狀細(xì)胞癌以來，其病因?qū)W、預(yù)后及最佳的治療策略仍不清楚［2-4］。近年來，隨著對該病認(rèn)識的逐漸深入，對其臨床特征、診斷、治療有了一些初步結(jié)論，綜述如下。

1 流行病學(xué)

結(jié)直腸癌是西方國家中腫瘤發(fā)病率居第二位的腫瘤［5］，腺癌占結(jié)直腸癌病理亞型90%以上，其次為腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌。

1.1 消化道鱗狀細(xì)胞癌 原發(fā)性結(jié)直腸鱗狀細(xì)胞癌是2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥分類的一個(gè)獨(dú)立亞種，作為一種非常罕見的消化道腫瘤，結(jié)直腸純鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率甚至遠(yuǎn)低于腺鱗癌［6］。自從1911年Schmidtmann［7］報(bào)道了首例大腸(盲腸)SCC以來，至今全世界英文文獻(xiàn)中報(bào)道的病例不足100例［4］，其發(fā)病率只占消化道腫瘤的0.05%～0.25%［2，5，8］。

1.2 直腸鱗狀細(xì)胞癌1933年Raiford［9］報(bào)道了首例直腸SCC，下消化道SCC最好發(fā)的部位是直腸，其發(fā)生率不到同部位腫瘤的1/10 000［10］。

2 直腸SCC的臨床特征

2.1 直腸SCC的發(fā)病機(jī)制 直腸SCC的患者女性多于男性［2，5，8］，其病因?qū)W尚不清楚，主要有以下幾個(gè)假設(shè):(1)具有多向分化能力干細(xì)胞的異常增殖［11］;(2)鱗狀細(xì)胞中基礎(chǔ)未分化細(xì)胞的變異并惡性轉(zhuǎn)化［12］;(3)長期慢性刺激，諸如潰瘍性結(jié)腸炎［13］、輻射暴露［14］、人乳頭狀病毒(HPV)感染［8］等導(dǎo)致鱗狀上皮化生并隨后的腫瘤發(fā)生;(4)腺瘤及腺癌的鱗狀分化［15］。

2.2 直腸SCC的診斷 直腸SCC的臨床癥狀與腺癌相類似，最常見的癥狀是直腸出血、腹痛、排便習(xí)慣改變和體重減輕，患者通常有癥狀幾周到幾個(gè)月后就診［5］。直腸鏡或結(jié)腸鏡檢查并活檢鉗活檢任何可見的異常病變是明確診斷直腸鱗狀細(xì)胞癌的決定因素。內(nèi)鏡技術(shù)近些年來的進(jìn)展已經(jīng)能夠檢測更細(xì)微的病變，一個(gè)例子是窄帶成像技術(shù)(NBI)，該內(nèi)鏡技術(shù)能聚焦黏膜和黏膜下微血管網(wǎng)。

Fu等［16］使用這種技術(shù)檢測患有潰瘍性結(jié)腸炎患者的鱗狀上皮化生，可能在檢測癌前病變方面發(fā)揮重要的作用。有時(shí)，在活檢標(biāo)本中把直腸SCC和肛門SCC及其他分化差的小細(xì)胞癌區(qū)分開來是有困難的，此時(shí)免疫組化有幫助，最有用的角蛋白是CAM 5.2，AE1/AE3和34B12。CAM 5.2有助于區(qū)分肛門與直腸病變，它能對直腸鱗癌及腺鱗經(jīng)典染色而對肛門鱗癌不染色［17，18］，而角蛋白AE1/AE3對鱗狀來源細(xì)胞的陽性染色有助于不典型病變的診斷［10］。鑒于原發(fā)性直腸SCC非常少見，Dyson等［5］建議其診斷除組織學(xué)符合鱗狀細(xì)胞、無任何腺性分化外，需考慮以下幾個(gè)方面:(1)排除其他部位原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移(如肺癌);(2)直腸和鄰近器官間無鱗狀細(xì)胞瘺管通道;(3)排除原發(fā)于肛管的SCC侵至低位直腸。

2.3 鱗狀上皮癌相關(guān)抗原(squamous cell associated antigen，SCC-Ag)SCC-Ag作為一種腫瘤標(biāo)志物，已被證實(shí)與肛門鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)聯(lián)。Rasheed等［2］發(fā)現(xiàn)有3/6患者SCC-Ag升高，化放療或放療后SCC-Ag均恢復(fù)正常，Lam等［19］發(fā)現(xiàn)有1例先前治療過的直腸SCC患者隨著轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)SCC-Ag升高，而再化放療后SCC-Ag下降。看來，SCC-Ag不適宜作為直腸SCC的初始診斷依據(jù)，但可能有助于監(jiān)控腫瘤的療效及進(jìn)展情況。

2.4 影像技術(shù)的運(yùn)用 直腸內(nèi)窺鏡超聲(endorectal ultrasound，R-EUS)已經(jīng)成為所有直腸癌分期的主要影像手段，精確的分期有助于確定恰當(dāng)?shù)耐饪浦委?局部切除vs根治切除術(shù))和輔助治療的必要性。R-EUS不僅有助于確定腫瘤侵犯深度，還有助于評估累及的區(qū)域淋巴結(jié)，R-EUS和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)結(jié)合使用有利于完整的分期。有幾項(xiàng)研究證實(shí)兩者在直腸癌分期中R-EUS較CT更能精確判斷腫瘤的腸壁侵潤深度(敏感度67%～93%vs 53%～83%)。當(dāng)前的共識是:R-EUS對判斷腫瘤的腸壁侵潤深度及區(qū)域淋巴結(jié)更準(zhǔn)確，而CT可檢測有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)直腸核磁共振成像(MR)已經(jīng)開始應(yīng)用于局部腫瘤的評估，其觀察范圍較R-EUS大，從目前能獲得的有限研究質(zhì)料還不能證實(shí)經(jīng)直腸MRI優(yōu)于R-EUS［20］。

3 直腸SCC的治療

傳統(tǒng)上，不管是否進(jìn)行了術(shù)前化/放療，外科切除一般被認(rèn)為是直腸癌，包括直腸鱗狀細(xì)胞癌最重要的治療模式［2，21-23］。但Duturi等［24，25］強(qiáng)調(diào)了綜合治療，尤其是非手術(shù)性化放療的重要性及可行性。Nahas等［26］報(bào)道了1983～2005年間采用多種方法治療的12例直腸SCC病例(女性10例，腫瘤位于肛緣上的中位距離7 cm):單純化療1例，單純化放療2例，化放療+手術(shù)+輔助化療2例，化放療+手術(shù)(5例)，手術(shù)+化放療2例(化療以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)，放療劑量:50.4 Gy/28次/38 d)。結(jié)果:術(shù)前共9例化放療病例中，2例完全緩解的患者未再進(jìn)一步治療;7例被評估為“部分緩解的患者”實(shí)施手術(shù)后有6例報(bào)告完全病理緩解。除僅行單純化療的1例患者外，所有實(shí)施治愈性措施的11例患者均在2.6年(0.5～16)的中位隨訪期中無瘤生存。Wang等［27］報(bào)告了1985～2007年收治的9例直腸SCC病例，所以患者均為女性，中位年齡54歲(41～72歲)，腫瘤距肛緣的平均距離為7 cm(4～10 cm)，有7例采取了治愈性的治療(2例單純化療除外):臨床分期T1N0M0(1)，T3N0M0(3)，T3N0M0(1)，T4N0M0(2)。治療方式包括手術(shù)+術(shù)后化放療(2);術(shù)前化放療+手術(shù)(3);單純化放療(2)?；暖煼桨?盆腔野外照射45～50 Gy/25～28次+同步化放療(5-氟尿嘧啶+絲裂霉素)。結(jié)果:3例術(shù)前化放療病例術(shù)后病理完全緩解，2例單純行化放療而未行手術(shù)者持續(xù)無瘤生存。在39個(gè)月的中位隨訪期中，7例患者均無局部復(fù)發(fā)。近期，Yeh等［28］6例病例的中、長期隨訪結(jié)果同樣提示聯(lián)合化放療(5-氟尿嘧啶+分次外照射)作為初始治療在原發(fā)性直腸鱗狀細(xì)胞癌的有效性及有益性。

直腸SCC鱗狀細(xì)胞癌是一個(gè)極度罕見的疾病，其流行病學(xué)尚不完全清楚經(jīng)直腸內(nèi)窺鏡超聲下活檢是明確診斷的主要手段，鱗狀上皮癌相關(guān)抗原可能有助于監(jiān)控腫瘤的療效及進(jìn)展情況。傳統(tǒng)上，外科是最有效的治療選擇，合并使用含氟尿嘧啶、絲裂霉素的化療+分次外照射放療作為直腸SCC的初始治療也是有效及可行的。對于這種較罕見的疾病，盡管隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)不易實(shí)施，但包括較多樣本量的多中心Ⅱ期回顧性研究可能會(huì)為該疾病提供更明晰、準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。

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