張國華 李軍冉 杜慧

隨著人們生活水平質(zhì)量的不斷提高，孕婦的營養(yǎng)水平也普遍提高，出現(xiàn)了營養(yǎng)過剩的情況，因此巨大兒的發(fā)生率在日益增高。巨大兒帶來的圍產(chǎn)期相應(yīng)并發(fā)癥以及對母嬰近遠(yuǎn)期的影響，越來越受到關(guān)注，近年來國內(nèi)外學(xué)者，從巨大兒的發(fā)生因素以及對母嬰造成的影響進(jìn)行了全面的研究。通過相關(guān)研究，可以對臨床中發(fā)現(xiàn)的巨大兒進(jìn)行積極的干預(yù)，進(jìn)而避免不良結(jié)局的出現(xiàn)。本文就近些年對巨大兒的一些研究進(jìn)行闡述。

1 巨大兒的診斷與發(fā)生

胎兒體重達(dá)到或超過4 000 kg稱為巨大胎兒，近年因營養(yǎng)過剩而致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢［1］。巨大兒發(fā)生率上升的原因，可能與目前人民生活水平的不斷提高，特別是圍生期保健的逐步完善有關(guān)，普遍對孕期營養(yǎng)趨于重視。國內(nèi)楊林東等［2］的報道顯示我國巨大胎兒的發(fā)生率為13.7%，而在尼日利亞巨大胎兒的發(fā)生率僅為2.5%［3］，這表明巨大兒的發(fā)生存在地域差距。有研究發(fā)現(xiàn)，巨大胎兒的高危因素主要是孕婦的體質(zhì)量及孕周的長短，孕晚期為胎兒生長發(fā)育最快時間，孕晚期時間越長，胎兒快速生長的時間越長，新生兒出生時體質(zhì)量、身長及頭顱等必然越大［4］。馬勤宜［5］用以下3種方法預(yù)測巨大兒:(1)宮高×腹圍≥3 770 g;(2)宮高+腹圍≥140 cm;(3)雙頂徑+股骨長≥16.5 cm。第3種方法胎兒雙頂徑+股骨長≥16.5 cm，預(yù)測巨大兒符合率達(dá)93.3%，高于其他2種方法，此方法不受孕婦腹壁厚薄及胎兒先露位置影響，可能會成為臨床中診斷巨大兒的一項可靠的指標(biāo)。

一項對照實驗研究顯示:巨大兒組臍帶血中的胰島素樣生長因子(IGF-1)、LEP、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP-3)水平高于正常組，而血糖(GLU)低于正常組，胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受多種內(nèi)分泌因素的綜合影響，尤以IGF-1和LEP為重［6］。瘦素(LEP)是胎兒生長調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要因子，是調(diào)節(jié)能量代謝和脂肪沉積的重要因素，對正常生長發(fā)育起著積極的作用，可通過胰島素(INS)及多種細(xì)胞因子的調(diào)控影響營養(yǎng)物質(zhì)的獲得和利用。LEP含量高低在一定程度上反映脂肪組織的體內(nèi)貯存量，也間接反映胎兒體質(zhì)量，胎兒體質(zhì)量與LEP間形成一個負(fù)反饋環(huán)［7］，因此可通過對監(jiān)測IGF-1和LEP預(yù)測巨大兒的發(fā)生。Boisvert等［8］研究發(fā)現(xiàn):通過電泳技術(shù)，對比大齡孕婦與適齡孕婦孕中期羊水成份中的白蛋白，得出前者白蛋白的峰值是后者的1/2。羊膜流體是一種復(fù)雜的生物樣品，擁有巨大的潛力，白蛋白作為營養(yǎng)來源，執(zhí)行多種功能，可通過測定羊膜流體中白蛋白的含量來評估巨大兒。

目前，對于巨大胎兒的產(chǎn)前診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［9］。國內(nèi)外僅以體重為標(biāo)準(zhǔn)，并未排除身長因素的影響。研究通過確定“體重過大兒”的體重指數(shù)(BMI)值，比較出生體質(zhì)量和BMI兩種標(biāo)準(zhǔn)判定巨大兒的結(jié)果差異，分析身長因素在評定中的作用，BMI能較好反映體脂累積程度，有效消除身長因素對體質(zhì)量的影響，進(jìn)而填充目前臨床單純應(yīng)用出生體質(zhì)量＞4 000 g作為巨大兒判定標(biāo)準(zhǔn)的不足［10］。

2 新生兒的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥

妊娠期糖尿病(GDM)新生兒與健康母親巨大兒生后均易出現(xiàn)低血糖，且血清胰島素、皮質(zhì)醇水平均升高［11］。糖尿病母親子宮的高糖環(huán)境對子代產(chǎn)生了永久性的負(fù)面的影響，因此使其子代在兒童期和成年期2型糖尿病及肥胖的發(fā)病率明顯升高［12］。一項發(fā)達(dá)國家對巨大兒的研究顯示，兒童肥胖［13］和成人期代謝綜合征［14］都是存在的，而另外一項研究，孕婦糖尿病，增加了妊娠期體重指數(shù)，所有地區(qū)的巨大兒幾率也均增加［15］。

孕40周以后胎盤逐漸老化，而巨大胎兒在娩出前所需的營養(yǎng)成分和氧氣也較正常體重兒多，同時顱骨逐漸鈣化變硬，是巨大胎兒的危險因素之一［16］。研究證實，巨大兒組產(chǎn)傷和窒息率顯著高于非巨大兒組［17］。非對稱性發(fā)育的GDM巨大兒，較非糖尿病性巨大兒更易并發(fā)圍產(chǎn)期的各種并發(fā)癥［18］，如肩難產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒肥大性心肌病，以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肥胖癥與糖尿病。多項研究表明，巨大新生兒有明顯性別差異，巨大兒男胎多于女胎，可能是因為雄激素的作用或者由于男胎與母親之間顯著的抗原差別，導(dǎo)致胎兒內(nèi)分泌代謝失衡有關(guān)［19，20］。

3 孕婦的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥

關(guān)于巨大兒的回顧性研究，因家屬要求為指征的剖官產(chǎn)率，呈逐年上升趨勢，這于總剖宮產(chǎn)率上升的原因密切相關(guān)［21］。巨大兒合并經(jīng)產(chǎn)婦的比例，也呈升高趨勢，這與近年來經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)生率明顯增高有關(guān)，隨著孕產(chǎn)次數(shù)的增加，子官腔內(nèi)體積變大，腹壁松弛易發(fā)生巨大胎兒。巨大胎兒由于胎頭過大，分娩過程中常可導(dǎo)致產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等危及產(chǎn)婦的并發(fā)癥。胎兒頭部較大，因此進(jìn)入第一產(chǎn)程后，子宮出現(xiàn)過度膨脹，產(chǎn)婦易發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏現(xiàn)象，潛伏期延長，預(yù)示可能出現(xiàn)難產(chǎn)［22］。因此，對確診或高度懷疑巨大兒者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征［23］。通過對糖尿病母親胎兒或新生兒大血管超聲或尸檢發(fā)現(xiàn)［24］，母親糖尿病可導(dǎo)致圍產(chǎn)期異常，如孕婦高膽固醇血癥等，這與糖尿病后代的動脈粥樣硬化有關(guān)。

有研究報道，肥胖是GDM孕婦產(chǎn)生巨大兒的重要危險因素，GDM孕婦與非糖尿病孕婦生產(chǎn)巨大兒的幾率無差別，空腹血糖升高且應(yīng)用飲食或胰島素治療的體重正常GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率與非糖尿病孕婦也無差別［25］。也有文獻(xiàn)報道，GDM孕婦約有50%合并巨大兒，早期診斷及規(guī)范治療控制血糖可減少巨大兒的發(fā)生［26］。對所有孕婦孕36～38周時，用宮高和B超綜合估計胎兒大小，將大于胎齡兒作為巨大兒的高危人群，且合并糖尿病的孕婦，宜孕38周前終止妊娠，不合并糖尿病的孕婦，則孕40周前終止妊娠［27］。

研究顯示，出現(xiàn)巨大胎兒的產(chǎn)婦孕周明顯長于正常孕婦［28］。而分娩期的延長造成產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命，剖宮術(shù)后引發(fā)的傷口感染、子宮內(nèi)膜異位等癥.都有可能直接或間接導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒的死亡［29］。GDM有嚴(yán)重的長期后果，嬰兒和母親都包括在內(nèi)［30］。由于目前對GDM的日益重視，糖尿病性巨大兒的發(fā)生呈降低趨勢，而非糖尿病性巨大兒的發(fā)生率則相對增高［31］。

預(yù)防巨大兒的發(fā)生是提高產(chǎn)科質(zhì)量的前提。Walsh等［32］通過飲食干預(yù)，控制孕婦碳水化合物的攝入量，有效降低了發(fā)生巨大兒的出生率。因此正確的干預(yù)是必要的。在臨床中，應(yīng)盡量減少延期妊娠及過期妊娠的發(fā)生，來降低巨大胎兒的發(fā)生率。對于確診為巨大胎兒的，分娩時間不宜超過預(yù)產(chǎn)期，適時終止妊娠。巨大胎兒經(jīng)陰道產(chǎn)的病死率明顯高于剖宮產(chǎn)，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇分娩方式。考慮到巨大兒帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對新生兒長期預(yù)后指導(dǎo)也是需要引起重視。另外，我們應(yīng)更加重視對巨大兒的判定，使高危兒的管理更加完善。

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