王春玲，李夢婷，王丹，符于正

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科，海南?？?70311)

·護理·

肝移植圍手術期細節(jié)管理的實施與體會

王春玲，李夢婷，王丹，符于正

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科，海南?？?70311)

目的探討細節(jié)管理在肝移植圍手術期護理中的實施效果及體會。方法對6例肝移植患者應用細節(jié)管理，對患者做好術前心理護理，完善術前準備，術后注重病情觀察，嚴密保護性隔離措施，做好用藥護理、并發(fā)癥的預防及護理等細節(jié)管理。結果通過對肝移植圍手術期患者應用細節(jié)管理，提高護理質量，確保護理安全，6例患者均痊愈出院，目前均生活良好，最長存活時間已達30個月。結論細節(jié)管理的制定實施是提高患者存活率和生活質量的關鍵措施之一。

肝移植；圍手術期；細節(jié)管理；體會

自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以來，肝移植已成為國際公認的治療各種終末期肝病的最有效的手段[1]。然而肝移植是一個具有巨大創(chuàng)傷性的手術，是一項高端、復雜的醫(yī)療項目，手術難度大，護理要求高。因此，細節(jié)管理在肝移植圍手術期顯得極為重要。2010年12月至2013年1月，我院開展了6例肝移植。圍手術期注重每一個環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證護理安全，提高護理質量，促進患者早日康復。6例患者均痊愈出院，至今生存良好，現(xiàn)將護理體會總結如下：

1 臨床資料

本組6例，均為男性，年齡42～64歲，平均49歲。3例為終末期肝硬化，3例為肝癌。6例患者均行經(jīng)典原位肝移植術，住院12～34 d出院。

2 細節(jié)管理

2.1 術前管理

2.1.1 心理指導肝移植患者術前普遍存在復雜的心理反應。由于長期忍受疾病的折磨，迫切希望早日手術，解除病痛，對手術期望值過高；此外又擔心手術安全性及效果、術后治療及終身服藥等問題，因而焦慮、憂郁。術前可讓患者了解肝移植的相關知識，介紹肝移植成功的病例，增強患者對移植手術的信心。

2.1.2 完善術前準備①完善相關檢查，評價患者的生活質量，營養(yǎng)狀況等。②腸道準備，術前1 d口服輕瀉藥及腸道抗生素，術前清潔灌腸；③皮膚準備，皮膚準備范圍自鎖骨水平至大腿上1/3前內(nèi)側及外陰部、兩側到腋后線；④準備抗生素、抗排斥藥、抑酸藥、人血白蛋白、魚精蛋白等帶入手術室。

2.2 術后管理

2.2.1 嚴密觀察病情變化術后嚴密觀察患者神志、意識、生命體征、血氧飽和度、出入量等變化，每30～60 min觀察一次并記錄。

2.2.2 維持有效呼吸①監(jiān)測呼吸功能：絕大多數(shù)患者術后早期仍需要通過呼吸機輔助呼吸，以保證足夠的氧合和術后平穩(wěn)恢復。根據(jù)病情調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)；保持呼吸道通暢，定時濕化，及時吸痰；動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析指標。②脫機指標：患者清醒、有自主呼吸，查血氣分析正常后方可脫機和拔除氣管插管，拔管后注意觀察呼吸情況，指導患者深呼吸及有效咳嗽，必要時行霧化吸入。

2.2.3 維持體液平衡①血流動力學監(jiān)測：持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等，每30～60 min記錄一次，以掌握患者血容量。②監(jiān)測水、電解質及酸堿平衡：監(jiān)測每小時尿量、引流量、補液量等并準確記錄24 h出入水量，定時監(jiān)測動脈血氣分析及血電解質，以了解患者內(nèi)環(huán)境。③合理靜脈補液：肝移植術后血漿和白蛋白等輸注量大，應根據(jù)驗血結果及監(jiān)測指標合理安排各類液體的輸注順序和速度，以維持體液平衡。

2.2.4 各種引流管護理肝移植患者術后留置多條管道，妥善固定各引流管，保持引流通暢，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，預防逆行感染。準確記錄引流液的量、顏色及性狀。若腹腔引流管1 h內(nèi)引流血性液體超過100 ml，提示有活動性腹腔內(nèi)大出血；若引流出膽汁樣液體提示有膽瘺，均應及時報告醫(yī)生處理。

2.2.5 體位及活動術畢返回病房麻醉未清醒時取平臥位，患者神志完全清醒、血壓穩(wěn)定后可采取輕度斜坡臥位，將床頭抬高30°，術后早期翻身動作要輕，切忌粗暴及幅度過大，避免引起肝臟移位，影響肝臟的血液循環(huán)，3 d后患者可采用坐位，7 d左右可下床活動。

2.2.6 飲食指導肝移植術后3～4 d，肛門排氣后拔除胃管，先進少量流質飲食，逐漸過度到半流質、普食。肝移植術后機體消耗較大且抵抗力低，對肝功能恢復較好的患者給予高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、飲食，少量多餐。

2.2.7 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.7.1 出血腹腔內(nèi)出血常見于術后72 h內(nèi)，術后嚴密觀察患者的生命體征、引流液及血流動力學的各項指標，若患者出現(xiàn)心率加快、脈搏細速、血壓和中心靜脈壓下降、脈壓差縮小、尿量減少、腹腔引流量≥200 ml/h、顏色鮮紅，患者突感移植區(qū)劇痛，血常規(guī)示紅細胞數(shù)量及血細胞比容明顯下降，提示有腹腔內(nèi)出血的可能[1]。應及時通知醫(yī)生，加速輸液速度，遵醫(yī)囑應用血管活性藥物，輸血或血漿補充血容量。

2.2.7.2 感染是肝移植術后最常見的致命并發(fā)癥。以肺部感染和敗血癥的病死率最高[1]。護理上應以預防為主，術后置患者于隔離病房，由專人進行護理?；颊呤褂玫囊路任锲讽殰缇笫褂茫t(yī)護人員進入病室前應洗手并穿戴隔離衣帽、口罩和鞋，注意無菌操作，預防交叉感染。盡早下床活動，防止肺部感染。根據(jù)引流液、膽汁、痰、尿的培養(yǎng)和藥敏合理使用抗生素、抗病毒、真菌等藥物。手術后飲食給予非常清潔的膳食和飲用水(Clean diet)，各種食物要熟透，餐具要消毒[2]。

2.2.7.3 急性排斥反應多發(fā)生在術后1～2周，主要表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，黃疸加深或膽汁分泌量減少、稀薄、顏色變淡，精神萎靡、乏力、情緒改變、肝區(qū)不適甚至肝區(qū)腫脹等。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹部及膽汁排泌情況，應遵醫(yī)囑準確應用免疫抑制劑，定期監(jiān)測其血藥濃度，注意藥物的不良反應。排斥反應的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別、早期用藥。一旦明確為急性排斥反應，遵醫(yī)囑應用抗排斥反應藥物，如大劑量甲潑尼龍沖擊、他克莫司或抗胸腺細胞球蛋白、莫羅莫那-CD3，有時常加用抗巨細胞病毒藥如更昔洛韋等治療，密切觀察治療效果。

2.2.8 出院指導(1)用藥指導：加強依從性教育，指導患者正確、準時服用各種藥物，定期返院監(jiān)測抗排斥藥物的血藥濃度；(2)飲食指導：少量多餐，予以高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食，禁止服用增強免疫功能的滋補品，如人參或人參制品。(3)自我保?。焊嬷颊咦⒁獗Ｅ㈩A防感冒，移植后3～6個月外出需戴口罩，防止交叉感染；(3)定時門診隨訪，如有不適及時就診。

3 小結

護理程序是由多個環(huán)節(jié)組成的，細節(jié)管理涉及到護理的每一個環(huán)節(jié)。細節(jié)可以反映護理質量，同時可有效地避免護理差錯、事故等發(fā)生[3]，肝移植手術復雜，創(chuàng)傷巨大，術后并發(fā)癥多，因而對醫(yī)療技術和護理水平都要求較高。只有在護理中注意加強每一個環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，才能保證護理安全，提高護理質量，減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的治愈率及延長患者的生存時間。

[1]李樂之,路潛.外科護理學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:189,192.

[2]陳桂麗,栗霞,黃師菊,等.香港成人間活體肝移植供體和受體36例的圍手術期護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2010,5(7):56-57.

[3]黃建美,劉華純,劉麗.細節(jié)管理在原發(fā)性肝癌破裂出血護理中的應用[J].中國實用護理雜志,2009,25(8):47-48.

R473.6

B

1003—6350（2014）01—0151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0058

2013-06-09)

王春玲。E-mail：wcl9016@sina.com