符俊騏，史克珊，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

符俊騏，史克珊，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208)

目的探討急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析2010年12月至2012年12月在我院行急性腦梗死動(dòng)脈溶栓治療的57例患者的臨床資料，病例入選、排除標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版靜脈溶栓的適應(yīng)證。結(jié)果57例患者術(shù)中血管再通良好45例，再通不良12例，血管再通率為78.9%；術(shù)后腦出血5例，腦出血率為8.77%；術(shù)后死亡10例，死亡率為17.54%。結(jié)論動(dòng)脈溶栓治療的并發(fā)癥主要有缺血再灌注損傷、術(shù)后腦出血、血管再通后再閉塞和血管損傷等。

腦梗死；動(dòng)脈溶栓；并發(fā)癥

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)，其具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。近年來我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，腦血管病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，腦梗死發(fā)病率逐年增加[1-3]。腦血管病死亡率已居我國(guó)各類疾病死亡率的第一位，缺血性卒中腦梗死占全部腦血管病的60%～80%[4]。超早期介入動(dòng)脈溶栓治療是目前急性腦梗死最重要的治療方法。介入動(dòng)脈溶栓治療較靜脈溶栓治療更安全、血管開通率更高，術(shù)后并發(fā)癥少。隨著各個(gè)腦卒中治療中心先后開展介入動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死，動(dòng)脈溶栓治療的并發(fā)癥逐漸引起大家的關(guān)注?，F(xiàn)就我院近年來進(jìn)行介入動(dòng)脈溶栓的57例患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月至2012年12月在我院行急性腦梗死動(dòng)脈溶栓的患者57例，其中男性36例，女性21例；年齡31～77歲，平均55.84歲；發(fā)病時(shí)間3 h以內(nèi)者26例，3～6 h者31例；頸內(nèi)動(dòng)脈梗死10例，大腦中動(dòng)脈梗死41例，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死6例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版靜脈溶栓的適應(yīng)證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版靜脈溶栓的禁忌證。

1.2 方法患者以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，分別行雙側(cè)頸內(nèi)及椎基底動(dòng)脈造影。明確血管閉塞部位后，使用球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄部位預(yù)擴(kuò)致使血栓搗碎，或使用支架在血栓遠(yuǎn)端反復(fù)釋放、回拉到體外，可將血栓分塊或整塊取出，后再上微導(dǎo)管接觸血栓，使用尿激酶25～75萬(wàn)U/h注入到血栓的近端進(jìn)行溶栓治療。

2 結(jié)果

行動(dòng)脈溶栓患者共57例，術(shù)中血管再通良好45例，再通不良12例，血管再通率為78.9%；術(shù)后腦出血5例，腦出血率為8.77%；術(shù)后死亡10例，死亡率為17.54%。

3 討論

目前介入動(dòng)脈溶栓治療的并發(fā)癥主要有腦出血、血管再通后再閉塞、血管狹窄、溶栓后凝血功能障礙導(dǎo)致的顱外出血等。

3.1 腦出血溶栓術(shù)后腦出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分腦出血量大的患者病死率高達(dá)50%，導(dǎo)致臨床預(yù)后差。動(dòng)脈溶栓后出血的原因很復(fù)雜，可能與梗死發(fā)生的部位、溶栓藥物用量、抗凝藥物用量、發(fā)病至溶栓治療的時(shí)間、患者的血壓水平、凝血功能狀況、溶栓前CT有無(wú)低密度灶等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈溶栓后腦出血發(fā)生率約為9.0%，且腦出血均發(fā)生在溶栓后2～24 h，提示此時(shí)間段是繼發(fā)出血的易發(fā)時(shí)間，溶栓過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察此時(shí)間段內(nèi)患者病情變化。本組資料顯示，發(fā)生溶栓后腦出血5例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓后出血3例，大腦中動(dòng)脈2例。動(dòng)脈溶栓致腦出血多位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，原因是豆紋動(dòng)脈容易破裂出血，本例2例大腦中動(dòng)脈梗死患者溶栓后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血。頸內(nèi)動(dòng)脈梗死溶栓后出血3例，可能與頸內(nèi)動(dòng)脈梗塞范圍大、側(cè)支循環(huán)代償差、梗塞中心區(qū)域腦組織發(fā)生缺血壞死范圍較大以及行溶栓治療過程中尿激酶用量大等有關(guān)。5例患者都合并有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)這類患者溶栓后要注意腦出血的臨床癥狀體征的觀察。

3.2 血管再通后再閉塞部分患者經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療后血管再通后再次出現(xiàn)癥狀加重，原因有可能是溶栓術(shù)后血管再閉塞；動(dòng)脈溶栓術(shù)中可以進(jìn)行血管成形，理論上可以減少血管再通后血管再閉塞發(fā)生。出現(xiàn)血管再閉塞后客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)為腦血管造影檢查，但臨床上溶栓后再行腦血管造影復(fù)查存在困難，所以造成出現(xiàn)血管再閉塞后無(wú)法明確診斷，主要靠觀察臨床癥狀。本組4例患者術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀加重，復(fù)查CT排除腦出血，考慮與血管再通后再閉塞有關(guān)。

3.3 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷是指腦組織發(fā)生急性缺血后閉塞血管再通，腦組織恢復(fù)血供后損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象[5]。在臨床上缺血再灌注損傷表現(xiàn)為溶栓血管再通后患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，部分患者甚至出現(xiàn)癥狀加重。我們的資料顯示大部分溶栓后血管再通的患者術(shù)后24 h臨床癥狀與術(shù)前比較改善不明顯，提示可能與溶栓后缺血再灌注損傷有關(guān)。因缺血再灌注損傷表現(xiàn)為局部的炎癥因子過度反應(yīng)、自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、興奮性遞質(zhì)增多等，其引起的損害與缺血本身引起的損害從臨床上無(wú)法區(qū)分。缺血再灌注損傷普遍存在于急性腦梗死動(dòng)脈溶栓治療后血管再通的病例中。目前大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)腦缺血恢復(fù)血流后會(huì)引起缺血再灌注損傷[6]，Chan[7]研究顯示腦缺血再灌注引起的應(yīng)激反應(yīng)、氧化效應(yīng)等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血再灌注損傷。

3.4 機(jī)械溶栓所致并發(fā)癥動(dòng)脈溶栓中使用支架取栓、球囊血管成形等機(jī)械手段作為輔助可以提高療效，但機(jī)械溶栓常需多次機(jī)械開通血管，操作過程較頻繁，容易造成血管壁損傷，還有潛在并發(fā)癥，如動(dòng)脈破裂、痙攣、造成夾層等風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械溶栓對(duì)于術(shù)者的熟練程度要求比較高，術(shù)中操作要輕柔，避免損傷血管。

腦出血是介入動(dòng)脈溶栓術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%。溶栓術(shù)后腦出血診斷容易，早已引起臨床醫(yī)生重視。缺血再灌注損傷普遍存在于急性腦梗死動(dòng)脈溶栓治療后血管再通的病例中，可能造成的損害嚴(yán)重，因診斷困難，防治效果不佳，目前重視不足，以后需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

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[3]Sandercock P,Berge E,Dennis M,et al.Cost-effectiveness of thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke assessed by a model based on UK NHS costs [J].Stroke,2004,35(6):1490-1497.

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R743.3

B

1003—6350(2014)01—0078—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0028

2013-06-25)

海南省衛(wèi)生廳重點(diǎn)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2010重點(diǎn)-07）

符俊騏。E-mail：fzq456@tom.com