唐靜怡，范恩梅，吳 燕，袁婷婷，馮 冰

良好的血管通路是減少血液透析患者感染、保證透析質(zhì)量、提高患者生存質(zhì)量的保證。2008年1月至2011年12月，我科對20例因各種原因不能建立動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者留置帶滌綸環(huán)(cuff)長期雙腔導(dǎo)管，以維持血液透析治療?，F(xiàn)將其護(hù)理工作分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月，共20例患者采用頸內(nèi)靜脈置cuff長期雙腔導(dǎo)管。其中，男12例，女8例;年齡47～78歲，平均63歲;糖尿病引起的腎衰竭11例，慢性腎小球腎炎引起的腎衰竭3例，高血壓引起的腎衰竭6例;右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管19例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管1例。

1.2 材料 美國柯蕙Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管是一種不透射線的硅膠導(dǎo)管，并帶有毛氈的cuff和雙腔延長管，動脈腔比靜脈腔短，有助于減少透析過程中血液再循環(huán)。

1.3 置管方法 置管方式有頸內(nèi)靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、頸外靜脈穿刺置管，均在局麻下進(jìn)行。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管者，均應(yīng)用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。經(jīng)頸外靜脈置管者采用靜脈切開置入法。長期導(dǎo)管的滌綸套一般埋于皮下，距皮膚出口處2～3cm，有利于防止細(xì)菌感染;導(dǎo)管出口處用透明無菌貼膜覆蓋并固定，導(dǎo)管腔內(nèi)用肝素鹽水封管備用。留置導(dǎo)管術(shù)一般在透析當(dāng)日或前一天進(jìn)行。

2 結(jié)果

4例患者的導(dǎo)管分別在使用半年內(nèi)先后發(fā)生感染，表現(xiàn)為透析開始1 h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，在排除其他原因后考慮為導(dǎo)管感染，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素，炎癥均有效控制。5例血流量不暢、達(dá)不到正常需要的血流量，經(jīng)尿激酶溶栓治療后流量恢復(fù)正常。其余11例的留置導(dǎo)管均正常運(yùn)用，導(dǎo)管留置時間最短2個月，最長已達(dá)46個月。

3 護(hù)理對策

3.1 置管前的護(hù)理 留置前做好患者的心理護(hù)理工作，介紹置管的目的、步驟以及相關(guān)注意事項(xiàng)，消除患者對置管的不理解和恐懼，取得患者配合。

3.2 置管后的護(hù)理 置管術(shù)后當(dāng)天不進(jìn)行血透治療，以避免透析所用肝素引起出血。嚴(yán)密觀察穿刺部位滲血情況及患者一般情況，并拍胸部X線片，觀察導(dǎo)管是否在血管內(nèi)及其所在的位置，導(dǎo)管出入口處周圍皮膚用安爾碘消毒，徹底清除血痂，并涂少許百多邦軟膏，再用無菌敷料覆蓋并妥善固定，如發(fā)現(xiàn)潮濕或污染立即更換。

3.3 導(dǎo)管的護(hù)理 Cuff導(dǎo)管一般需3～4周才能被結(jié)締組織包裹固定［1］，所以皮膚出口處的縫線可待其自然脫落(一般3～4周)，平時導(dǎo)管末端須用膠布妥善固定于胸壁上，粘貼之膠布應(yīng)在導(dǎo)管上繞1周，以增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，防止?fàn)坷聦?dǎo)管脫出。

3.4 透析前后的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔，防止?fàn)坷?、折疊、扭曲導(dǎo)管，按常規(guī)消毒動靜脈接頭，去掉肝素帽，先抽出上次注入導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水量+0.5 ml并棄去，然后接上透析管進(jìn)行常規(guī)透析。透析中注意觀察導(dǎo)管出口處有無滲血、血腫，同時檢查管路是否通暢、血流量是否滿意。透析結(jié)束后，用無菌生理鹽水20 ml分別快速注射到動、靜脈端，防止血液粘在壁上形成血栓，并用肝素生理鹽水(1.5∶1)封管避免血液反流，同時消毒導(dǎo)管周圍皮膚，無菌敷料包扎并妥善固定，每2天更換1次敷料，如有潮濕或污染則立即更換。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.5.1 感染 這是最常見的并發(fā)癥之一［2］，也是導(dǎo)致拔管的主要原因，常見為導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染。具有下列一項(xiàng)者即可診斷:(1)導(dǎo)管出口部位紅、腫、熱、痛，有滲出或膿性分泌物;(2)寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，拔管后癥狀消失;(3)外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。隧道感染和血液擴(kuò)散性感染必須使用2周以上的有效抗生素并封管，感染嚴(yán)重者須拔管。導(dǎo)管出口處感染，局部有少許膿性分泌物滲出者，須加強(qiáng)局部消毒換藥，無菌敷料覆蓋，同時給予口服抗生素治療。

3.5.2 導(dǎo)管內(nèi)血栓及堵塞 防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵是透析結(jié)束時要用肝素封管。我科選用高濃度(30 g/L)肝素鹽水封管，封管前用生理鹽水20 ml在一定壓力下將導(dǎo)管沖洗至無血，精確計算動靜脈管腔容量，分別注入相應(yīng)容量的肝素溶液，并定期監(jiān)測出、凝血時間，行大便潛血試驗(yàn)，觀察全身皮膚、黏膜有無出血。每次透析前，先用5 ml注射器抽出管腔內(nèi)上次封管時注入的肝素鹽水約2 ml，仔細(xì)觀察有無凝血塊，若發(fā)現(xiàn)管道抽吸不暢，可選用50 ml注射器高壓抽吸(切勿向內(nèi)推壓，以防血栓進(jìn)入血液)，同時囑患者用力咳嗽，若仍不通暢，說明導(dǎo)管栓塞，可用尿激酶1支(25萬U)加生理鹽水至10 ml分別向動、靜脈管腔內(nèi)緩慢注入1～2 ml，保留20 min后吸出(可重復(fù)進(jìn)行)。如果為高凝患者，可長期口服拜阿司匹林、泰嘉、波立維等抗凝藥物。

3.5.3 血流量不暢 所有患者開始血流量都能夠達(dá)到200～300 ml/min，透析過程中逐漸出現(xiàn)血流量不佳，大部分原因?yàn)閷?dǎo)管尖端吸附血管壁、體位因素等所致。吸壁者，可用無菌注射器抽吸或用生理鹽水推注;體位因素造成的可適當(dāng)調(diào)整體位，無法調(diào)整體位的可進(jìn)行動、靜脈端交換使用。

3.5.4 空氣栓塞 血透護(hù)士一定要加強(qiáng)責(zé)任心，上機(jī)連接靜脈端時排盡空氣，下機(jī)時及時關(guān)閉靜脈夾，每次透析結(jié)束后夾緊動靜脈導(dǎo)管出口夾子，擰緊肝素帽。

3.5.5 導(dǎo)管滑脫 為預(yù)防脫管，置管時應(yīng)在隧道口及下端縫合并固定好，透析時動作輕柔，避免牽拉，透析結(jié)束后將無菌敷料貼緊固定，觀察導(dǎo)管外露的長度有無改變。

3.6 健康指導(dǎo) 向患者及家屬講明長期留置導(dǎo)管的重要性，讓患者及家屬認(rèn)識到這是一條“生命線”。囑患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持導(dǎo)管出口處皮膚清潔干燥，不宜沐浴與游泳，置管側(cè)上肢避免持重物或進(jìn)行劇烈的運(yùn)動，防止導(dǎo)管脫出引起大出血，一旦脫出應(yīng)立即壓迫止血并來院處理。告知患者及家屬，血液透析的深靜脈留置導(dǎo)管要嚴(yán)格限制抽血、輸血、輸液等其他醫(yī)療使用。

4 討論

長期置管適合老年患者，血管條件差、無法建立動靜脈內(nèi)瘺者，有嚴(yán)重的血管病變、心功能差以及一小部分生命期有限的患者。長期置管者，每次透析不需要穿刺，可減少患者痛苦，對血流動力學(xué)影響小，且不影響患者美觀。多數(shù)導(dǎo)管感染與缺乏正確的護(hù)理有關(guān)，良好的導(dǎo)管留置技術(shù)及規(guī)范的護(hù)理可以降低感染率［3］、血栓形成幾率及其他導(dǎo)管失功［4］機(jī)會的發(fā)生。因此，置管前后和透析操作過程中的護(hù)理以及對患者的健康教育有著重要的作用。嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)、做好健康宣教、及時正確處理各類導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥［5］，對保持良好的導(dǎo)管功能、延長導(dǎo)管的使用壽命、維持血液透析充分性、提高血液透析患者的生活質(zhì)量和生存時間有重要意義。

［1］胡軍建，徐建華，任月運(yùn).帶Cuff血液透析導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈長期留置臨床分析［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，31(12):809-812.

［2］蘇慶鈴，李洪，吳紅蘭.長期性留置雙腔導(dǎo)管在血透中的應(yīng)用及護(hù)理體會［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，29(10):1762-1763.

［3］楊開秀，劉仙蓉.中心靜脈透析導(dǎo)管相關(guān)感染及護(hù)理體會［J］.求醫(yī)問藥:學(xué)術(shù)版，2013，11(1):227，365.

［4］李海峰，陳靖.透析患者永久導(dǎo)管失功的原因及對策［J］.中國血液凈化，2009，8(6):297-300.

［5］徐永銀，董潔.中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的護(hù)理［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(1):51-52.