王星，李中興，馮瑞，沈斌，吳丹，葛廣成

(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

經(jīng)尿道選擇性綠激光和電切治療淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生的療效比較

王星，李中興，馮瑞，沈斌，吳丹，葛廣成

(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

目的探討經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)與電切術(shù)在治療淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生過(guò)程中的安全性和療效。方法對(duì)74例經(jīng)病理活檢證實(shí)的表淺性膀胱癌并伴有排尿困難的前列腺增生患者，采用單盲隨機(jī)的方試，分別運(yùn)用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化(實(shí)驗(yàn)組)和電切術(shù)(對(duì)照組)兩種方法進(jìn)行治療。比較兩組患者的前列腺增生治療效果、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)等指標(biāo)。結(jié)果兩種方法手術(shù)前后前列腺增生治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組之間前列腺增生治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中失血量[(50±10)m l]、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(0)、術(shù)后留置尿管時(shí)間[(2±2)h]及持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間[(6±3)h]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(0)、膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率(2.70%)遠(yuǎn)低于對(duì)照組[(100±20)m l、10.81%、(140±16)h、(128±26)h、29.73%、27.03%，P＜0.05]。結(jié)論選擇性綠激光治療技術(shù)相對(duì)于電切治療在治療淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生中是安全及有效的方法。

綠激光；電切；膀胱腫瘤；前列腺增生

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤之一，表淺性膀胱腫瘤治療方案多為經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)，良性前列腺增生患者多為老年男性，這些患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多采用保守治療，但效果差，需選擇理想微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。2010年1月至2013年1月我科收治膀胱腫瘤合并前列腺增生患者74例，分別采用經(jīng)尿道選擇性綠激光和電切進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料74例患者均為男性，年齡59～86歲，平均71.2歲，均診斷為淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生癥，所有患者遵循隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照臨床試驗(yàn)原則，將患者隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組37例，采用經(jīng)尿道選擇性綠激光治療。對(duì)照組37例，采用經(jīng)尿道電切治療。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)(包括膀胱腫瘤的病理分期)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 應(yīng)用器械美國(guó)Lasercope公司綠激光治療系統(tǒng)(最大功率80W)，ACM I23F綠激光專用膀胱鏡，德國(guó)KarlStorz電切鏡。

1.3 方法均采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。(1)實(shí)驗(yàn)組：取截石位，置綠激光專用膀胱鏡后，汽化功率調(diào)整為80W，電凝功率為30W(可根據(jù)術(shù)中需求進(jìn)行調(diào)整)，整個(gè)過(guò)程在Sony監(jiān)視器下完成。觀察膀胱三角區(qū)，確定雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，確定膀胱腫瘤的位置，緩慢退鏡觀察前列腺增生形態(tài)及精阜位置。首先處理膀胱腫瘤，置入綠激光光纖，利用光纖頭部的側(cè)射紅色指示光進(jìn)行定位，從膀胱腫瘤頂部開(kāi)始汽化，直至膀胱肌纖維。并對(duì)腫瘤基底周圍1.0～2.0 cm的膀胱黏膜進(jìn)行常規(guī)激光汽化。然后處理增生的前列腺，上以雙輸尿管開(kāi)口為標(biāo)志，下以精阜為標(biāo)志，先汽化中葉，注意對(duì)前列腺動(dòng)脈的止血，光纖離開(kāi)前列腺組織2～3mm和(或)將激光功率降至30W[1]，后汽化兩側(cè)葉，汽化至前列腺環(huán)形包膜纖維，觀察通道，使膀胱頸部開(kāi)口與膀胱三角區(qū)齊平，進(jìn)行被動(dòng)排尿試驗(yàn)。術(shù)后常規(guī)留置Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)中灌洗液為生理鹽水。(2)對(duì)照組：使用電切鏡進(jìn)入尿道，電切環(huán)切除腫瘤根部至深肌層，同樣切除周圍1.0～2.0 cm以內(nèi)正常膀胱黏膜，然后處理前列腺，先在膀胱頸1點(diǎn)鐘處切至包膜，張心提[2]認(rèn)為此處距離包膜最近，然后沿包膜切除切除增生的組織，術(shù)中灌洗液為葡萄糖溶液。術(shù)后24 h內(nèi)行絲裂霉素20mg膀胱灌注，術(shù)后1周行絲裂霉素30mg膀胱灌注，1次/周，共6次，每?jī)芍芤淮?，?次，1次/月，共6次。每3個(gè)月定期復(fù)查膀胱鏡一次。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩種手術(shù)方法術(shù)前、術(shù)后前列腺增生癥狀改善情況及兩組治療效果，包括國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QO)、最大尿流率(Qmax)、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥（膀胱穿孔發(fā)生率、前列腺包膜穿孔發(fā)生率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、電切綜合征發(fā)生率)、術(shù)后留置尿管時(shí)間及持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(4周內(nèi)繼發(fā)性出血情況及3個(gè)月內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率、膀胱頸攣縮)、膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺增生癥治療效果術(shù)后拔除導(dǎo)尿管3個(gè)月后，兩組患者排尿困難癥狀均明顯改善。術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者I-PSS(8.3±2.0)分、QOL(1.1±0.5)分、Qmax(24.9±5.4)m l/s，對(duì)照組患者I-PSS(8.8±2.4)分、QOL(1.2±0.7)分、Qmax(25.7±5.3)m l/s，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)中失血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間及持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量[(50±10)m l]少于對(duì)照組[(100±20)m l](t=13.6，P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后留置導(dǎo)尿管(2±2)h、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗(6±3)h，短于對(duì)照組的(140±16)h和(128±26)h(t=52.08，P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況實(shí)驗(yàn)組術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)中2例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，1例前列腺包膜穿孔，l例發(fā)生電切綜合征，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生，發(fā)生率為10.81%。3例術(shù)后四周繼發(fā)性出血，于二次電凝止血；1例術(shù)后尿道口狹窄；7例術(shù)后膀胱頸攣縮，6個(gè)月后再次手術(shù)，發(fā)生率為29.73%；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組隨訪3～12個(gè)月，并行膀胱鏡及B超檢查，1例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.70%，復(fù)發(fā)部位均不在前列腺手術(shù)位置，也不在原先膀胱腫瘤部位，均為異位復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道綠激光膀胱腫瘤汽化術(shù)，后繼續(xù)隨訪，目前無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)照組隨訪3～12個(gè)月中有10例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.03%，7例在原膀胱腫瘤部位，3例出現(xiàn)在膀胱其他部位，再次進(jìn)行電切，目前未見(jiàn)復(fù)發(fā)。其復(fù)發(fā)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.65，P＜0.05)

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤。尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤的95%以上，移行細(xì)胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%[3]，良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見(jiàn)病，全身合并癥多，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。Kang等[4]研究統(tǒng)計(jì)膀胱腫瘤并發(fā)BPH的發(fā)病率為1.9%～6.4%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)高達(dá)8.0%[5]。Ugurlu等[6]認(rèn)為經(jīng)尿道手術(shù)同時(shí)進(jìn)行并不存在膀胱癌種植問(wèn)題。因此對(duì)并發(fā)有良性前列腺增生的患者，同期行經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)，可治療膀胱癌，同時(shí)解決患者排尿困難問(wèn)題，避免二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照治療組治愈前列腺增生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，顯示兩者均為前列腺增生治療的有效方法。通過(guò)研究表明，經(jīng)尿道電切在手術(shù)過(guò)程中趙曉鳳等[7]認(rèn)為前列腺創(chuàng)面固有層厚度為0.1～0.3mm，切除時(shí)因固有層薄，止血效果差，故出血較多。且由于前列腺電切后產(chǎn)生的凝固層逐漸壞死脫落，術(shù)后會(huì)繼發(fā)性出血，對(duì)照組中有3例術(shù)后四周繼發(fā)性出血。而綠激光能被氧合血紅蛋白選擇性大量吸收，而水分吸收得很少，因此，光子會(huì)被充血的前列腺組織選擇性吸收，且術(shù)中能根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整激光能量，產(chǎn)生較好的止血功能。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且未出現(xiàn)繼發(fā)性出血。葛廣成等[8]認(rèn)為在電切時(shí)腫瘤位于膀胱側(cè)壁時(shí)，電切或電凝電流刺激閉孔神經(jīng)，引起閉孔神經(jīng)反射，瞬間更易發(fā)生膀胱穿孔，對(duì)照組術(shù)中1例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，1例前列腺包膜穿孔。而綠激光每次汽化時(shí)僅滲透組織0.8mm，不宜造成穿孔，且綠激光發(fā)射光為70°側(cè)射光能更好定位腫瘤組織，不會(huì)刺激閉孔神經(jīng)引起反射[9]。術(shù)后根據(jù)膀胱沖洗尿液顏色決定留置導(dǎo)尿時(shí)間及沖洗時(shí)間，研究表明，實(shí)驗(yàn)組的留置導(dǎo)尿時(shí)間及沖洗時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對(duì)照組。術(shù)后對(duì)照組出現(xiàn)1例尿道口狹窄；7例膀胱頸攣縮，這主要是由于電切時(shí)，帶電器械產(chǎn)生高溫。祝黎潔等[10]認(rèn)為電切高溫300℃～400℃，產(chǎn)生較深的熱穿透，會(huì)造成組織不同程度的損傷，誘發(fā)產(chǎn)生一定的纖維瘢痕組織，使組織纖維化，且電切沖洗液為葡萄糖，易引起糖外滲所產(chǎn)生的組織粘連及瘢痕形成，術(shù)后容易出現(xiàn)尿道口狹窄及膀胱頸攣縮。而綠激光術(shù)中采用生理鹽水為介質(zhì)，避免了葡萄糖沖洗液引起尿道狹窄及膀胱頸攣縮，且綠激光非接觸的方式對(duì)軟組織進(jìn)行治療，汽化組織的創(chuàng)面或周圍組織無(wú)焦樣改變，從而不影響手術(shù)視野，不易遺漏腫瘤組織，減少腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)組中未出現(xiàn)尿道狹窄及膀胱頸攣縮且僅出現(xiàn)1例腫瘤復(fù)發(fā)。葛廣成等[8]研究認(rèn)為選擇性綠激光手術(shù)對(duì)合并內(nèi)科疾病、心肺功能差的高齡患者尤為適用。

綜上所述，經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，降低了電切在治療過(guò)程帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者在治療過(guò)程中的痛苦，且治療淺表性膀胱腫瘤效果優(yōu)于電切，雖然綠激光治療手術(shù)時(shí)間較電切長(zhǎng)，但隨著綠激光的普及、醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時(shí)間將會(huì)縮短。

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R737.14

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1003—6350（2014）04—0567—03

2013-04-27)

王星。E-mail：wangxing831018@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0219