梅鋒，邱凌，徐偉宏

(中山市東鳳人民醫(yī)院外二科，廣東中山 528425)

腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在老年人再次膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用

梅鋒，邱凌，徐偉宏

(中山市東鳳人民醫(yī)院外二科，廣東中山 528425)

目的探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)在老年人再次膽管結(jié)石手術(shù)治療中的效果及安全性。方法對(duì)58例老年再發(fā)膽管結(jié)石患者行LCBDE，氣腹壓力維持在12mmHg，分離腹腔臟器與腹壁的粘連，沿肝臟面向下鈍銳性交替解剖，認(rèn)清膽囊床的位置，其左下方可找到膽總管,穿刺抽出膽汁確定，縱行切開膽總管，自切開處取石鉗或膽道鏡探查取石，膽總管切開處常規(guī)置T管，winslow孔旁常規(guī)放腹腔引流管一根。結(jié)果58例患者中有3例因十二指腸與膽總管粘連致密中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，余55例均順利完成LCBDE。手術(shù)中出血量35～230m l，平均85m l；手術(shù)時(shí)間90～235min，平均165min；術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，平均為8 d。結(jié)石殘留一例，7周后經(jīng)T管竇道電子膽道鏡完成取石。并發(fā)膽漏一例，經(jīng)winslow孔旁引流保守治療后治愈。無肝、胃、腸管損傷和繼發(fā)急性胰腺炎等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)治療老年人再發(fā)膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、殘留結(jié)石率低等優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。

腹腔鏡；膽總管探查取石術(shù)；老年人；膽管結(jié)石；再次手術(shù)

隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholocysteotomy，LC)已成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)后均難免再發(fā)膽管結(jié)石，因腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致再次腹腔鏡膽總管探查手術(shù)更加困難。2009年1月至2013年1月筆者對(duì)58例老年人再次膽管結(jié)石施行腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)(LCBDE)，取得良好的效果，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組58例再發(fā)膽管結(jié)石患者中，男性21例，女性37例?；颊吣挲g65～83歲，平均68.5歲。首次因膽囊結(jié)石行LC 8例、開腹膽囊切除術(shù)(Open cholecystectomy，OC)10例，第2次因肝外膽管結(jié)石行膽道手術(shù)28例；首次因膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外管結(jié)石行LC+LCBDE 13例、OC+OCBDE 21例，第2次因肝內(nèi)外膽管結(jié)石再行膽道手術(shù)24例；首次因膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石行OC+OCBDE，第二次因肝外膽管結(jié)石行LCBDE術(shù)，第3次因肝外膽管再發(fā)結(jié)石行膽道手術(shù)6例。本次手術(shù)距離首次手術(shù)時(shí)間為1.5～31年，平均16.5年。本次術(shù)前有黃疸38例，合并急性膽管炎者8例。51例患者肝功能有損害如下：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)61～152 U/L，血清總膽紅素(TBIL) 29～108μmol/L，直接膽紅素(DBIL)26～93μmol/L，白蛋白(ALB)30～51g/L。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRCP檢查確診，排除膽管狹窄，膽總管直徑1.1～2.6 cm，膽總管單個(gè)結(jié)石5例，膽總管及左右肝管單個(gè)結(jié)石29例，肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石24例，結(jié)石直徑0.5～2.8 cm。所有患者術(shù)前心、肺功能測(cè)定均無明顯異常。

1.2 方法氣管插管靜脈全麻，取仰臥位，術(shù)前常規(guī)插胃管、尿管。首先于臍下做一長(zhǎng)約1.5 cm切口，直視下切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，如有切口下粘連，可用手指輕輕將粘連組織器官分離推開，預(yù)防損傷腸管等。再置入直徑10mm trocar，用布巾鉗鉗閉切口皮膚預(yù)防漏氣，注入CO2建立氣腹[氣腹壓力維持在12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)]，送入腹腔鏡探查，并在其導(dǎo)視下先于左上腹部無粘連處(劍突下無明顯粘連時(shí)可位于劍突下2 cm)穿刺置入一5mm trocar，先分離腹內(nèi)組織、臟器與腹壁的粘連。再于右肋緣下2 cm與鎖骨中線、右腋前線交匯處分別穿刺置入直徑5mm、5mm trocar各一只。繼續(xù)沿肝臟面向下分離，肝臟面為標(biāo)志物，在膽囊床的左下方，就可找到膽總管，如肝外膽管結(jié)石較大時(shí)分離中很容易觸及。分離中遇到腸管、胃壁樣組織要格外小心，常有胃、小腸、結(jié)腸粘連到肝臟面或膽總管表面。鈍、銳性交替分離出膽總管并穿刺抽出膽汁證實(shí)無誤，近w inslow孔處墊一塊顯影紗布，將標(biāo)本袋預(yù)置于膽總管旁并敞開，用電鉤縱行切開膽總管一長(zhǎng)約1.5 cm切口，用取石鉗輕輕推擠膽總管切口上下端將其內(nèi)結(jié)石擠出，再用取石鉗取出并放入膽總管旁的預(yù)置標(biāo)本袋內(nèi)，若膽管結(jié)石經(jīng)推擠不易取出，用電子膽道鏡經(jīng)鎖骨中線穿刺孔插入膽總管探查并用網(wǎng)籃套取結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石較大且不易套取的用體內(nèi)沖擊波碎石后再用網(wǎng)籃套取或直接沖洗。最后電子膽道鏡常規(guī)探查膽總管下段通暢及肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留，膽總管內(nèi)常規(guī)安置T管引流，3-0可吸收縫線間斷全層縫合膽總管切口，經(jīng)鎖骨中線穿刺孔穿出T管長(zhǎng)臂并注水檢查膽總管縫合處無滲漏，w inslow孔右旁常規(guī)留置引流管，于術(shù)后3～5 d無異常引流液時(shí)拔除?；颊咝g(shù)后1周行T管造影，確定膽管通暢無結(jié)石殘留后再于術(shù)后6周拔除T管；如有結(jié)石殘留則于術(shù)后6周用電子膽道鏡經(jīng)T管竇道探查取石，取石后放置引流，然后確認(rèn)無結(jié)石殘留，再拔管。如合并糖尿病及低蛋白血癥患者拔管時(shí)間應(yīng)推遲到7周以上更加安全。

2 結(jié)果

58例患者中有3例因十二指腸與膽總管粘連致密而中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)完成手術(shù)，余55例患者均順利完成LCBDE。手術(shù)中出血量35～230m l，平均85m l；手術(shù)時(shí)間90～235m in，平均165m in；術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，平均為8 d。結(jié)石殘留1例，因該患者合并急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)中為了縮短手術(shù)時(shí)間故未徹底取石，7周后經(jīng)T管竇道電子膽道鏡完成取石。并發(fā)膽漏1例，經(jīng)w inslow孔旁引流保守治療后治愈。無肝、胃、腸管損傷和繼發(fā)急性胰腺炎等并發(fā)癥。

3 討論

膽石癥(Cholelithiasis)是世界范圍的常見病，我國也不例外，尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，近10余年來腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)亦發(fā)展成熟，但再次膽管結(jié)石行LCBDE手術(shù)因腹腔內(nèi)粘連而難度增大。

3.1 手術(shù)的適應(yīng)證在腹腔鏡開展早期，有膽道手術(shù)史被列為手術(shù)的禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡器械的不斷更新，腹腔鏡再次膽道手術(shù)已廣泛開展[1]，但手術(shù)者還要具備扎實(shí)的膽道外科經(jīng)驗(yàn)，腔鏡下的分離、縫合技術(shù)，以及膽道鏡操作技術(shù)[2]。LCBDE是隨著LC成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。在一次手術(shù)過程中，治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的同時(shí)，還可以解決了膽總管下端狹窄及引流不暢的問題，有效地預(yù)防和降低了術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石的可能性[4]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)熟練，LCBDE的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大，目前基本與開腹手術(shù)相同，包括：①原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石；②原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，結(jié)石所在部位均可經(jīng)膽道鏡到達(dá)取石，無需作膽管成形或內(nèi)引流者；③膽管結(jié)石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。

3.2 腹壁穿刺孔的位置有膽道手術(shù)史患者均有不同程度上腹部粘連，腹腔內(nèi)粘連的形式與上次手術(shù)所作的腹部切口類型有關(guān)，為避免腹內(nèi)粘連組織、器官被穿刺損傷，應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)切口至少5 cm選擇觀察孔。本組患者均選擇臍下0.5～1.0 cm處做一長(zhǎng)約1.5 cm切口，直視下切開腹壁各層進(jìn)入腹腔后再置入10mm trocar，送入腹腔鏡探查，并在其導(dǎo)視下選擇左上腹或劍突下粘連較少的區(qū)域建立第二個(gè)操作孔，用超聲刀分離腹內(nèi)組織器官與腹壁粘連后，再于右肋緣下2 cm與右鎖骨中線、右腋前線交匯處分別建立第三、第四操作孔。操作孔的具體位置依據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況進(jìn)行調(diào)整，以方便術(shù)中操作為前提。

3.3 尋找膽總管技巧膽管結(jié)石再次手術(shù)時(shí)由于各種粘連導(dǎo)致術(shù)中無正常解剖層面可走，故鏡下辨別清楚組織器官的解剖關(guān)系就更加重要。在分離肝臟面、肝門及其周圍粘連的過程中?？捎龅轿浮⑹改c、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連于第一肝門處，特別是十二指腸與膽總管形成的致密粘連，分離相當(dāng)困難，稍有不慎，就有可能損傷十二指腸。分離腹內(nèi)臟器與腹壁粘連后，再于肝緣下面或肝圓韌帶的右下方沿肝臟的臟面用超聲刀緊貼肝包膜進(jìn)行分離，由淺及深,直至顯露肝十二指腸韌帶[5]。在分離中注意一些重要的解剖標(biāo)志：膽囊管殘端、w inslow孔、十二指腸球部、上次手術(shù)的縫線和鈦夾，甚至可直接觸到膽總管內(nèi)的結(jié)石等，反復(fù)用細(xì)針穿刺已分離出的肝十二指腸韌帶，有膽汁溢出就可確認(rèn)膽總管的位置[6]。在遇到堅(jiān)硬致密、界限不清的粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)更加安全。本組3例均因十二指腸與膽總管致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.4 取石技巧膽總管切開后，先用取石鉗推擠膽總管下段通常可以將結(jié)石擠出膽總管切口，如不能擠出先拔除劍突下trocar，示指置入切口少許，以減少CO2氣體溢出，使用開腹手術(shù)取石鉗取出膽總管結(jié)石，較大的嵌頓結(jié)石，可夾碎后取出，如還不能取出就配合膽道鏡網(wǎng)籃套石、沖洗法等取石，基本上可完全取出結(jié)石[7]。對(duì)于結(jié)石＞2 cm、質(zhì)地堅(jiān)硬者，有條件的術(shù)中輔以液電或沖擊波碎石后再取石。取出的結(jié)石放入預(yù)置的標(biāo)本袋，以免取出時(shí)污染切口。最后用膽道鏡檢查膽總管下端是否通暢，肝內(nèi)、外膽管有無結(jié)石殘留。必要時(shí)可在6周后經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石，可降低殘石率，避免再次手術(shù)。

3.5 T管的安置膽總管切開一期縫合在膽管探查術(shù)中的應(yīng)用已有較多臨床報(bào)道[8]，但本組所有病例均常規(guī)于膽總管切開處安置T管，w inslow孔右旁常規(guī)留置引流管，因?yàn)槔夏昊颊咴俅文懙朗中g(shù)，常規(guī)放置T管既可以減少膽漏的發(fā)生率，又可以方便術(shù)后再次經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石。

腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)治療老年人再發(fā)膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、殘留結(jié)石率低等優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。

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Application of laparoscopic common bile duct exploration lithotomy in the reoperation of elderly patients with bile duct stone.

MEI Feng,QIU Ling,XU Wei-hong.The Second Department of Surgery,Dongfeng People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528425,Guangdong,CHINA

Objectivee To investigate the effectand safety of laparoscopic common bile ductexploration lithotomy in the reoperation of elderly patientsw ith bile duct stone.MethodsFifty-eightelderly patientsw ith recurrence of bile ductstonewere treatedw ith laparoscopic common bile ductexploration lithotomy,with pneumoperitoneum pressure at12mmHg.We separated theadhesion of abdominalwall and organs,dissected along liver visceralsurfacew ith bluntand sharpnessmethods,recognizeed the location of the gallbladder bed,found the common bile duct in it's lower left,then punctured and drew outbile,dissect the common bile duct longitudinally,and performed lithotomy w ith forceps or choledochoscope.As routine,we placed a T-shape drainage tube in common bile duct,and p laced another abdominal drainage tube in winslow's hole.ResultsThreeed out of the 58 patients

laparotomy because of density adhesion between the common bile duct and the duodenum,55 received laparoscopic common bile ductexploration lithotomy successfully.Intraoperative blood loss ranged from 35m l to 230m l,w ith an average of 85 m l.Operation time ranged from 90min to 235m in,w ith an average of 165m in.Postoperative hospital stay ranged from 7 d to 10 d,with an averageof 8 d.One case of calculi residualwas treated by electronic choledochoscope lithotomy through T tube fistula.One case complicated w ith bile leakage received conservative treatmentw ith drainage tube placed inW inslow'shole and w as cured comp letely.No damagew as found to liver,stomach,bowel,w ith no complications such assecondary acute pancreatitis.ConclusionLaparoscopic common bile ductexploration lithotomy is characterized by small trauma,few er comp lications,rapid recovery and low residual stone rate,which is a safe,effectiveandm inimally invasive surgicalprocedure forelderly patientswith recurrentbile ductstone.

Laparoscopic;Common bile ductexploration lithotomy;Elderly patients;Bile ductstones;Reoperation

R657.4+2

A

1003—6350（2014）04—0562—03

2013-06-08)

梅鋒。E-mail：meifeng771@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0217