楊永焱，王秋生

(中國人民解放軍第252醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北保定 071000)

瘧疾預(yù)防的現(xiàn)狀及進(jìn)展

楊永焱，王秋生

(中國人民解放軍第252醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北保定 071000)

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的蟲媒傳染病，是最重要的媒介傳播疾病，是全球主要健康問題。2010年，全世界因瘧疾致死人數(shù)達(dá)120萬以上。理論上，對傳染源、傳播途徑、易感人群這三個瘧疾流行的環(huán)節(jié)任何一個環(huán)節(jié)采取有效措施，都能阻斷瘧疾的傳播。然而在實際工作中，由于多種因素影響，任何一個環(huán)節(jié)都不可能完全阻斷其傳播，因此，目前仍提倡綜合性預(yù)防措施。各部門之間與各學(xué)科之間的合作對于以環(huán)境為基礎(chǔ)的瘧疾控制干預(yù)至關(guān)重要。

瘧疾；預(yù)防；按蚊

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的蟲媒傳染病，是最重要的媒介傳播疾病，是全球主要的健康問題。瘧疾分布于世界90多個國家和地區(qū)，主要流行于非洲、亞洲及拉丁美洲的國家或地區(qū)。超過全世界40%的人口(至少24億)受到不同程度的感染瘧疾的風(fēng)險。2010年，全世界因瘧疾致死人數(shù)達(dá)120萬以上[1]。

在我國，瘧疾的每年發(fā)病率由于得力的防控工作，已從20世紀(jì)中期的126.41/10萬降至本世紀(jì)初的1.94/10萬[2]；全國各地區(qū)除海南省和云南省之外已基本消除惡性瘧[3]。進(jìn)入21世紀(jì)，我國瘧疾疫情又顯現(xiàn)抬頭趨勢，這一方面是由于瘧疾傳播快、易反復(fù)，其流行因素復(fù)雜，同時也受周邊國家疫情和流動人口的影響的原因。我國2006年報告瘧疾病例64 178例[4]，2007年為50 148例，2008年為26 873例，發(fā)病率為2.1/10萬，瘧疾發(fā)病率雖持續(xù)下降[5-6]，但防控依然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

理論上，對傳染源、傳播途徑、易感人群這三個瘧疾流行的環(huán)節(jié)任何一個環(huán)節(jié)采取有效措施，都能阻斷瘧疾的傳播。然而在實際工作中，由于多種因素影響，任何一個環(huán)節(jié)都不可能完全阻斷其傳播，因此，目前仍提倡綜合性預(yù)防措施。

1 傳染源控制措施

1.1 病例發(fā)現(xiàn)在瘧疾流行區(qū)，加強(qiáng)發(fā)熱患者的血液生化檢查工作。對臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾及不明原因的發(fā)熱患者，最合適的診斷程序是檢驗厚薄血涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。快速診斷試劑盒能通過發(fā)現(xiàn)瘧原蟲抗原或酵素來診斷絕大部分惡性瘧疾，但其對于瘧原蟲的其他形式效果不確切[7]。發(fā)熱患者血液生化檢查在瘧疾疫情監(jiān)測方面起著非常重要的作用，是瘧疾預(yù)防后期進(jìn)行瘧疾監(jiān)測、評價以及鞏固和發(fā)展防治成果的一項主要工作。

1.2 疫情報告所有的瘧疾病例（包括確診病例、臨床診斷病例和疑似病例）一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病信息報告管理規(guī)定》的規(guī)定及時報告。有效的疫情報告和監(jiān)測可以及時準(zhǔn)確了解媒介種群密度、人群發(fā)病、防治措施落實情況及效果、預(yù)測疫情趨勢，為及時調(diào)整技術(shù)方案、防治策略提供有效依據(jù)。

1.3 加強(qiáng)傳染源控制對發(fā)現(xiàn)的瘧疾病例，要依照瘧疾防治技術(shù)方案，給予規(guī)范、及時的治療。對患間日瘧的患者，要給予休止期根治以減少傳染源積累。如出現(xiàn)瘧疾突發(fā)疫情，可以根據(jù)疫情控制需要在一定范圍內(nèi)采取預(yù)防性服藥措施。

2 媒介控制措施

目前瘧疾媒介控制的最有效的方法是室內(nèi)滯留噴灑（IRS）和殺蟲劑處理過的蚊帳[8]。在高傳播區(qū)和疫情不穩(wěn)定地區(qū)采取殺蟲劑浸泡蚊帳措施，減少人蚊接觸。使用菊酯類殺蟲劑浸泡蚊帳，每年于傳播季節(jié)前開展一次，對控制中華按蚊種群密度和瘧疾傳播均具有顯著效果。采用DDT或長效菊酯類殺蟲劑進(jìn)行室內(nèi)滯留噴灑[9]，DDT每年噴灑1次，連續(xù)使用不超過3年；在傳播季節(jié)噴灑菊酯類殺蟲劑1～2次，每次間隔3個月[10-11]。室內(nèi)滯留噴灑(IRS)和經(jīng)殺蟲劑處理蚊帳最好應(yīng)用不同的殺蟲劑類，以減少抗藥性的出現(xiàn)[8]。進(jìn)行按蚊調(diào)查,包括蚊種、種群比例、密度及季節(jié)消長、叮人率；有條件的地區(qū)還應(yīng)進(jìn)行嗜血習(xí)性、棲息習(xí)性、滋生地以及壽命和自然感染率等項調(diào)查，每3～5年進(jìn)行一次。

針對瘧原蟲的按蚊載體的許多控制策略被證明是有效的，但由于大量應(yīng)用化學(xué)殺蟲劑，開始出現(xiàn)了抗殺蟲劑的蚊子株、耐藥寄生蟲以及其他越來越多的環(huán)境、生態(tài)、健康的副作用[12]，故而有必要學(xué)習(xí)從自殺蟲劑使用之前以來的成功與失敗經(jīng)驗。生物手段的使用被認(rèn)為是瘧疾根除計劃一個基本組成部分。媒介控制措施一直都是瘧疾的早期發(fā)現(xiàn)和治療策略的重要部分[13]；要加強(qiáng)環(huán)境治理，疏通溝渠、清理洼地積水，提倡在流行區(qū)采用稻田、溝渠等養(yǎng)魚[14]、投放生物制劑，減少蚊蟲滋生，降低按蚊幼蟲密度，繼而減少瘧疾病例數(shù)?？刂坪拖懠残枰獢U(kuò)大有效控制瘧疾的干預(yù)措施的覆蓋范圍，如殺蟲劑處理過的蚊帳、室內(nèi)滯留噴灑（IRS）、間歇性預(yù)防治療(IPT)、診斷測試和適當(dāng)?shù)闹委?。?dāng)然，要根據(jù)成本效益需要以及基于證據(jù)的程序有效性、公平性來決定如何擴(kuò)大媒介控制措施的覆蓋面[15]。

利用昆蟲病原真菌是一種非常有前途的媒介控制替代措施[16]，綠僵菌、鏈壺菌、白僵菌、蟲霉的真菌物種等真菌并不像其他傳染性病原體那樣需要宿主攝入，它們接觸昆蟲的外部角質(zhì)層即可感染。這種方式發(fā)動感染不僅是實用和易于應(yīng)用的領(lǐng)域，同時也為目前許多化學(xué)殺蟲劑應(yīng)用提供類似策略。真菌孢子可以在戶外應(yīng)用形成吸引氣味陷阱，也可在室內(nèi)的房子表面、棉片上、掛天花板、蚊帳、窗簾等許多表面，并能堅持一兩個月[17-18]。真菌感染可以采取單獨(dú)或協(xié)同各種殺蟲劑，其中包括DDT，有效對抗耐殺蟲劑蚊子，成為媒介綜合控制或抗殺蟲劑的控制措施的一個主要方法[19-20]。在眾多受試菌中，蘇云金芽孢桿菌(BTI)和球形芽孢桿菌(BS)是最有前途的瘧疾媒介控制細(xì)菌株[21-22]。芽孢桿菌處理簡單，可以在當(dāng)?shù)刂圃觳嶋H應(yīng)用，其成本低廉[23]。與化學(xué)農(nóng)藥相比，BTI呈現(xiàn)較快的傳播能力。

3 加強(qiáng)人群防護(hù)

在流行區(qū)，我們提倡使用紗窗、紗門、蚊帳等防蚊設(shè)施，對進(jìn)入高傳播地區(qū)的流動人口，根據(jù)需要可采取預(yù)防性服藥，一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)6～8周。我國赴利比里亞維和官兵報道在雨季采用懸浮劑滯留噴灑、滅蚊器室外誘殺、長效藥物驅(qū)蚊蚊帳、雙層紗簾倒開、分時防護(hù)等物理、化學(xué)等綜合措施，未行預(yù)防服藥的條件下亦能達(dá)到有效預(yù)防瘧疾感染的效果[24]。目前常使用的預(yù)防藥物有氯胍、氯喹、甲氟喹、伯氨喹、乙胺嘧啶、強(qiáng)力霉素、氨苯砜、哌喹、碘胺多辛等[25]。具體使用應(yīng)根據(jù)各地抗性類型、易感者暴露情況和對藥物副作用可接受程度的差異而定。預(yù)防服藥主要用于防止重癥瘧疾，普遍而不規(guī)則的使用容易加快抗藥性的產(chǎn)生。

4 加強(qiáng)健康教育

在流行地區(qū)，要根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳禾攸c(diǎn)、受教育程度及瘧疾防病知識掌握情況，加強(qiáng)對外來人口的檢測，采取群眾喜聞樂見的形式，加強(qiáng)健康教育，普及瘧疾防治知識，提高群眾自我防護(hù)和主動參與預(yù)防控制工作的意識。社區(qū)參與在許多國家成功的瘧疾控制和消除運(yùn)動中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，但其更多優(yōu)點(diǎn)有待進(jìn)一步認(rèn)識及充分發(fā)揮[26]。

5 瘧疾疫苗

自1942年首次關(guān)于瘧疾的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)的報道[27]并表現(xiàn)出樂觀的療效以來，各國一直努力開發(fā)有效的候選瘧疾疫苗。但由于瘧原蟲的生活史及抗原成分復(fù)雜，人體的免疫系統(tǒng)又有多種作用因子，且不同個體免疫反應(yīng)也不相同，這些都給瘧疾疫苗的研制帶來了很大的困難，直到今天，仍然沒有可以預(yù)防瘧疾的疫苗得到許可[28-29]。2000年以后，歐洲先后推出24個瘧疾疫苗候選抗原，有13個候選疫苗進(jìn)入一期臨床試驗，其中兩個已在非洲開始進(jìn)一步的臨床試驗[30]。最先進(jìn)的瘧疾疫苗RTS已進(jìn)入三期臨床試驗，預(yù)計能夠使兒童急性瘧疾感染的發(fā)病率降低50%[31-32]。瘧疾疫苗大致分為十二類[33]：(1)孢子體亞單位疫苗，特別是與CS蛋白質(zhì)；(2)通過蚊子叮咬或使用注射純化的孢子體誘導(dǎo)輻照孢子體疫苗或減毒基因免疫；(3)DNA和/或病毒載體誘導(dǎo)的抗肝階段或其他生命周期階段寄生蟲的T細(xì)胞免疫；(4)使用全血階段瘧原蟲作為免疫原；(5)使用蛋白質(zhì)輔助制劑降低血液階段的寄生蟲的生長速度的疫苗；(6)使用蛋白(或長肽)輔助制劑誘導(dǎo)血液階段的寄生蟲的抗體依賴性細(xì)胞抑制(ADCI)的疫苗；(7)主要對抗血液階段的寄生蟲的基于肽的疫苗；(8)基于寄生蟲的毒素發(fā)展的疫苗；(9)寄生蟲附著配體的免疫；(10)使用在胎盤優(yōu)先表達(dá)的寄生蟲抗原在懷孕期間預(yù)防瘧疾；(11)性階段的瘧原蟲抗原免疫作為阻斷傳播的疫苗；(12)使用蚊子抗原作為阻斷傳播的疫苗。

隨著惡性瘧原蟲基因組測序的完成，核酸疫苗可在機(jī)體中直接表達(dá)抗原主基因，針對編碼抗原激發(fā)特異性免疫應(yīng)答，簡化了基因工程疫苗的產(chǎn)生過程，給瘧疾疫苗的研制帶來了新的希望[34]，被認(rèn)為是進(jìn)入臨床應(yīng)用最有希望、最合適和最可靠的新一代疫苗。預(yù)計在未來十年內(nèi)，將會有至少一個獲得許可的疫苗能夠有效對抗瘧疾[33]。

總之，瘧疾的預(yù)防需采用綜合措施，才能達(dá)到有效的預(yù)防。各部門之間與各學(xué)科之間的合作對于以環(huán)境為基礎(chǔ)的瘧疾控制干預(yù)至關(guān)重要。

[1]Murray CJL,Rosenfeld LC,Lim SS,etal.Globalmalariamortality between 1980 and 2010:A systematic analysis[J].Lancet,2012, 379:413-431.

[2]焦巖,孟慶躍.我國瘧疾防治形式、政策干預(yù)和挑戰(zhàn)分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2006,20(1):20.

[3]張性益.我國瘧疾現(xiàn)狀及防治[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,14(2): 13-16.

[4]周水森,王漪,湯林華.2006年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2007,25(6):439-441.

[5]周水森,王漪,房文,等.2007年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2008,26(6):401-403.

[6]周水森,王漪,湯林華.2008年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2009,27(6):455-457.

[7]Lalloo DG,Shingadia D,Pasvol G,et al.UK malaria treatment guidelines[J].Journalof Infection,2007,54:111-121.

[8]Okumu FO,M oore SJ.Combining indoor residual spraying and insecticide-treated nets formalaria control in Africa:a review of possible outcomesand an outl ine of suggestions for the future[J].Malar,2011,28(10):208.

[9]Hassall KA,Chemie V.The chemistry of pesticide:their metabolism,mode of action,and uses in crop protections[M].Weinheim: Deerfield Beach,1982:372.

[10]World Health Organization.Imp lementation of the Global M alaria Control Strategy;Technical Report Series,No.839.World Health Organization[M].Geneva:Sw itzerland,1993:1-62.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部.瘧疾防治技術(shù)方案(試行)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志,2007,14(7):1-3.

[12]Kamareddine L.The biological control of the malaria vector[J]. Toxins(Basel),2012,4(9):748-767.

[13]Konradsen F,vander Hoek W,Amerasinghe FP,et al.Engineeringandmalaria control:learningfrom the past 100 years[J].Acta Tropica,2004,89:99-108.

[14]World Health Organization.M anual on Environmental M anagement for Mosquito Control w ith Special Emphasis on Malaria Vectors; WHO Offset Publication No 66.World Health Organization[M]. Geneva:Sw itzerland,1982:1-276.

[15]White MT,Conteh L,Cibulskis R,etal.Costsand cost-effectiveness of malaria control interventions—a systematic review[J].Malar, 2011,3(10):337.

[16]Scholte EJ,Knols BGJ,Samson RA,etal.Entomopathogenic fungi formosquito control:A review[J].Insect Sci,2004,4:24.

[17]Okumu FO,M adum la EP,John AN,et al.A ttracting,trapping,and killing disease-transmitting mosquitoes using odor-baited stations-the ifakara odor-baited stations[J].Parasites Vectors,2010,3: 1-10.

[18]Thomas MB,Read AF.Can fungal biopesticides controlmalaria. Nat.Rev[J].M icrobiol,2007,5:377-383.

[19]Howard AFV,Koenraadth CJM,FarenhorstM,etal.Pyrethroid resistance in Anopheles gambiae leads to increased susceptibility to the entomopathogenic fungi Metarhizium anisopliae and Beauveria bassiana[J].Malar,2010,9:168.

[20]FarenhorstM,Knols BG,ThomasMB,etal.Synergy in efficacy of fungalentomopathogens and permethrin againstWestA frican insecticide-resistant Anopheles gambiae mosquitoes[J].PLoS One, 2010,11:5.

[21]Charles JF,Nielsen-LeRoux C.Mosquitocidal bacterial toxins:Diversity,mode of action and resistance phenomena[J].M em InstOswaldo Cruz,2002,95:201-206.

[22]Unep ILO.Bacillus Thuringiensis:Environmental Health Criteria; Series No 217 World Health Organization[D].Geneva,Sw itzerland,1999.

[23]Fillinger U,Knols BGJ,Becker N.Efficacy and efficiency of new Bacillus thuringiensis var.israelensisand Bacillussphaericus formu lations Afrotropical Anophelines in Western Kenya[J].Trop Med Int Health,2003,8:37-47.

[24]王秋生,王傳力,房樹志,等.利比里亞任務(wù)區(qū)維和官兵的瘧疾預(yù)防措施的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(3):550-551.

[25]Anthony MP,Burrows JW,Duparc S,et al.The global pipeline of new medicines for the controland elimination ofmalaria[J].Malar, 2012,11:316.

[26]Atkinson JA,Vallely A,Fitzgerald L,etal.The architecture and effect of participation:a systematic review of community participation for communicable disease controland elimination.Implications formalariaelim ination[J].M alar,2011,4(10):225.

[27]Russell PF,M ohan BN.The immunization of fow ls againstmosquito-borne Plasmodium gallinaceum by injections of serum and of inactivated homologous sporozoites[J].Exp Med,1942,76:477-495.

[28]M eeusen EN,Walker J,Peters A,et al.Current status of veterinary vaccines[J].Clin M icrobiol Rev,2007,20:489-510.

[29]TheraMA,Plowe CV.Vaccines formalaria:how close arewe?[J]. Annu Rev Med,2012,63:345-357.

[30]GeelsMJ,Imoukhuede EB,Imbault N,etal.European Vaccine Initiative:lessons from developing malaria vaccines[J].Expert Rev Vaccines,2011,10(12):1697-708.

[31]Sacarlal J,Aide P,Aponte JJ,etal.Long-term safety and efficacy of the RTS,S/AS02Amalaria vaccine in Mozambican children[J].InfectDis,2009,200:329-336.

[32]Kester KE,Cummings JF,Ofori-Anyinam O,et al.Randomized, double-blind,phase 2a trial of falciparum malaria vaccines RTS,S/ AS01B and RTS,S/AS02A inmalaria-naive adults:safety,efficacy, and immunologic associates of protection[J].InfectDis,2009,200: 337-346.

[33]Adrian VS.Hill.Vaccines againstmalaria[J].Philos Trans R Soc Lond BBiol Sci,2011,366(1579):2806-2814.

[34]Mu J,Awadalla P,Duan J,etal.Genome-w ide variation and identifica-tion of vaccine targets in the Plasmodium falciparum genome[J]. NatGenet,2007,39(1):126-130.

Status and progress of malaria p revention.

YANG Yong-yan,WANG Qiu-sheng.The Second Department of Traumatology,the 252nd Hospital of Chinese PLA,Baoding 071000,Hebei,CHINA

Malaria is an important vector-borne disease w ith anopheles asmedia,and is still amajor health problem worldwide.In 2010,global deaths in children and adults due tomalariawas reported over 1.2million.Theoretically,taking effectivemeasures to any of the three aspects ofmalaria prevalence(the source of infection,transm ission,susceptible populations)can block the spread ofmalaria.However,any part cannot be perfect in actualwork. Therefore,comprehensive preventivemeasuresshould still it isstillbeadvocated.Cooperation between the various departmentsand interdisciplinary isessential for theenvironment-basedmalaria controlinterventions.

Malaria;Prevention;Anopheles

R531.3

A

1003—6350（2014）04—0547—03

2013-08-10)

楊永焱。E-mail：yangyy203@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0210