楊爽

（天津醫(yī)院，天津300173）

肱骨近端骨折是骨科常見疾病，屬肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占全身骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占一半左右[1]。隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)病率也隨之增加。肱骨近端骨折人群中，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長(zhǎng)了近3倍[3]。肱骨近端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率并不高，往往是由于骨折暴力大或肩關(guān)節(jié)脫位后不恰當(dāng)?shù)膹?fù)位造成，此損傷治療常選擇手術(shù)治療，但術(shù)中常不能完全達(dá)到肱骨頭解剖復(fù)位，術(shù)后骨折不愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生率也增大。因此，對(duì)于這種類型損傷術(shù)后規(guī)范化護(hù)理及康復(fù)鍛煉尤為重要。2009年1月～2012年12月我科采用切開復(fù)位、肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)（proximal humeral internal locking system，PHILOS）治療肱骨近端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的成年患者22例，通過(guò)術(shù)后護(hù)理康復(fù)鍛煉及隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例。其中，男8例，女14例；年齡30～72歲，平均年齡（64.6±11.5）歲。受傷原因：摔傷9例，交通傷13例，其中11例傷后診斷為肩關(guān)節(jié)脫位行閉合復(fù)位失敗后入院。所有患者均為非病理性骨折。受傷至接受手術(shù)時(shí)間1～8d，所有患者術(shù)前均接受肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片投照。部分行肩關(guān)節(jié)CT掃描加三維重建。診斷均為：肱骨近端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)盂下脫位，根據(jù)Neer分型[4]：三部分骨折12例，四部分骨折10例。本組病例傷前肢體功能正常，均可生活自理。術(shù)后22例患者均獲得至少12個(gè)月的功能恢復(fù)鍛煉指導(dǎo)及隨訪。

1.2 結(jié)果 本組患者手術(shù)時(shí)間為58～160min。22例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月隨訪。骨折愈合時(shí)間8～18周。末次隨訪時(shí)Constant-Murley評(píng)分[6]51～96分，優(yōu)良率為74.2%；其中三部分骨折平均83.7分，四部分骨折平均70.7分。VAS疼痛評(píng)分平均1.9分?；技缁顒?dòng)度分別為：外展75°～165°，前舉平均90°～175°，外旋30°～90°，內(nèi)旋平均 T12水平（髂嵴至T6水平）。本組有1例患者術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死，此患者并無(wú)明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)功能尚可，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)；2例肩峰下撞擊綜合征，內(nèi)固定取出后，癥狀明顯改善；無(wú)深部感染、內(nèi)固定物斷裂、螺釘退出等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)中的操作和牽拉可能會(huì)造成一定程度的血管和神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢皮溫、血液循環(huán)、感覺及活動(dòng)情況，包括患肢末梢的回流，肢體腫脹情況，肌力，指、腕、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。手術(shù)當(dāng)天，患者平臥位或半坐位時(shí)，患肩采取前臂吊帶懸吊固定，防止肩關(guān)節(jié)脫位。注意引流管通暢情況和引流量，如引流量多，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，以便及時(shí)糾正貧血。

2.2 康復(fù)護(hù)理 肱骨近端骨折后規(guī)范的康復(fù)鍛煉可以避免關(guān)節(jié)僵硬，使得關(guān)節(jié)功能得以最大恢復(fù)[5]。術(shù)后3～5d患者一般狀況良好，傷口無(wú)明顯滲出時(shí)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)可以主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)和手指，以利腫脹消退。術(shù)后康復(fù)鍛煉一般分為三個(gè)階段。

2.2.1 第一階段（術(shù)后1周內(nèi)開始） 此階段主要在術(shù)后1周內(nèi)（堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后1～2d）即開始被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉的力度以患者耐受為限。開始先在頸腕吊帶制動(dòng)下幫助行上肢的鐘擺樣鍛煉，逐漸行上肢外旋功能鍛煉。3周內(nèi)復(fù)查X線片，在骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下，幫助行前屈及加強(qiáng)的外旋功能鍛煉，逐漸增加肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉。此階段治療需每次20～30min，每天2～3次，持續(xù)4～5周。為消除患者疼痛帶來(lái)的不利影響，此階段可適當(dāng)給予止痛劑和肌肉松弛劑。鍛煉后，輔以冰敷減輕關(guān)節(jié)水腫及疼痛。此期禁止肩關(guān)節(jié)外展練習(xí)，鍛煉強(qiáng)度根據(jù)患者情況而定。

2.2.2 第二階段（術(shù)后3～6周開始） 術(shù)后3～6周復(fù)查X線，如患者骨折初步愈合，則可以考慮肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，主要練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、外旋及后伸、上舉功能。囑患者取仰臥位，雙手手指交叉放在頭頸后方，兩肘向前、向后活動(dòng)。后伸的練習(xí)囑患者雙手扶握座椅或窗臺(tái)，緩慢下蹲，使肩關(guān)節(jié)后伸。在前屈練習(xí)時(shí)，囑患者患側(cè)手扶墻壁，做手指爬墻練習(xí)。前屈練習(xí)：患者取仰臥位，雙手持木棒做上舉練習(xí)，如患者難以完成該動(dòng)作，可用健手握住患手上舉。該康復(fù)階段的后期可練習(xí)以手觸背，接觸點(diǎn)逐漸向上移動(dòng)，直至觸及肩胛骨下緣。以上鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況加以練習(xí)。術(shù)后6周，主要以三角肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主，以預(yù)防肩部肌肉廢用性萎縮。逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，可以控制在每周增加10°左右。術(shù)后8周左右開始進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練。

2.2.3 第三階段（術(shù)后11～12周開始） 患者每周來(lái)醫(yī)院1次，指導(dǎo)幫助康復(fù)鍛煉。此階段在上述治療的同時(shí)，逐漸增加活動(dòng)范圍和加強(qiáng)上肢力量鍛煉。首先抗阻力前屈外展鍛煉，上肢可依于墻上，也可在上肢負(fù)重物的情況下進(jìn)行用力前屈、外展鍛煉，使肩關(guān)節(jié)得到伸展。然后行抗阻力后伸鍛煉，患者可將一端固定的彈力帶向后牽拉。接下來(lái)行抗阻力內(nèi)旋和外旋鍛煉，患側(cè)靠近一端固定的彈力帶，做內(nèi)收牽拉動(dòng)作，屈肘90°，以肘關(guān)節(jié)為軸做離開身體的牽拉動(dòng)作，使彈力帶拉長(zhǎng)。此階段要注意耐力訓(xùn)練，每天應(yīng)堅(jiān)持鍛煉50次。另外，應(yīng)逐漸加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力的鍛煉，包括吃飯、穿衣、梳洗、處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)鍛煉。應(yīng)注意復(fù)查患者骨折部位的X光片，在保障患肩運(yùn)動(dòng)功能最大恢復(fù)的同時(shí)，及時(shí)了解骨折愈合情況。此階段訓(xùn)練6個(gè)月，鼓勵(lì)患者參加游泳、跑步、散步等力所能及的體育活動(dòng)，并參與正常的日常生活活動(dòng)，但應(yīng)避免參加對(duì)抗性的體育活動(dòng)和從事重體力勞動(dòng)。鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，以達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能最大恢復(fù)。

3 小結(jié)

肱骨近端骨折的治療仍具有挑戰(zhàn)性，尤其是復(fù)雜的肱骨近端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)治療肱骨近端骨折時(shí)，合理的治療方法、解剖復(fù)位及精湛的手術(shù)技術(shù)有助于緩解患者疼痛、骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)[7]。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后，制定一套完整的護(hù)理和功能鍛煉方法，并使患者接受至關(guān)重要，系統(tǒng)護(hù)理、康復(fù)治療可有效地減輕術(shù)后創(chuàng)傷周圍的疼痛和腫脹，并且促進(jìn)骨折的早期愈合，控制肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，防止肩關(guān)節(jié)僵直，可顯著改善肱骨近端骨折術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)的功能，提高其生活質(zhì)量。

[1]Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al.Epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand，1987，58（1）：75-77.

[2]Kannus P，Palvanen M，Niemi S，et al.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970and 2007[J].Bone，2009，44（4）：656-659.

[3]Neer CS，2nd.Four-segment classification of proximal humeral fractures：purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，11（4）：389-400.

[4]Boileau P，Trojani C，Walch G，et al.Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg，2001，10（4）：299-308.

[5]Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，21（4）：160-164.

[6]Lee CW，Shin SJ.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18（1）：83-88.