楊愛波，羅利華，毛艷霞

患者因突發(fā)危重疾病而入住重癥監(jiān)護室時，機體往往處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴重紊亂，多存在全部或者部分胃腸功能障礙。傳統(tǒng)觀念多強調(diào)腸外營養(yǎng)支持，但是腸外營養(yǎng)一般采用深靜脈插管，長期的腸外營養(yǎng)費用高，所致的導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達17%［1］。近年來，隨著營養(yǎng)支持研究的進一步發(fā)展，人們逐漸認識到危重病患者由于血流動力學改變導致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜屏障功能，導致腸道細菌移位，易引起內(nèi)源性感染［2］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸道形態(tài)功能的恢復，腸內(nèi)營養(yǎng)開始越早，合成代謝恢復就越早，就能更好地防止腸黏膜萎縮，降低感染率。近年來，我科注重危重患者腸道功能的早期啟用和護理，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年6月至2010年6月住我院ICU期間行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病患者資料共78例，男36例，女42例，年齡32～98歲，平均年齡(75.0±2.5)歲。其中腦梗死18例，慢性阻塞性肺病急性加重15例，急性呼吸窘迫綜合癥12例，心肺復蘇后8例，重癥急性胰腺炎6例，腦出血6例，多發(fā)傷6例，腫瘤術(shù)后5例，心肌梗死并心功能不全2例。16例入ICU時呈昏迷狀態(tài)，12例給予人工機械通氣，8例行氣管切開，患者均有部分或全部胃腸功能障礙而不能經(jīng)口進食。

1.2 方法 (1)材料。鼻腸管采用荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋型鼻腸管。系聚亞胺脂材料制成，規(guī)格為長145.00 cm，外徑3.25 mm，內(nèi)徑2.43 mm，前端約23.00 cm處有直徑3.0 cm，2.2圈的螺旋，管壁薄而柔韌，內(nèi)裝引導鋼絲。(2)插管方法。早期放置鼻腸管的時機一般在入院48 h以后血流動力學和心肺功能穩(wěn)定，腸道有功能時實施［3］?；颊呷∽换虬肱P位，測定胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離，再加10～15 cm，為插管長度，標記好該長度在鼻腸管上的位置，向鼻腸管腔內(nèi)注入約20 m1生理鹽水以激活引導鋼絲表面潤滑劑，將引導鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，鼻腸管頭部蘸少許生理鹽水，以激活鼻腸管頭部的潤滑劑，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時囑患者做吞咽動作，便于管道順利進入食道，插至標記長度時用空針回抽出胃液后，小心撤出引導鋼絲，再向管道內(nèi)注入20 m1生理鹽水，并使留在鼻腔外的管道保持松弛狀態(tài)。由于材料具有特殊的螺旋性記憶性能，遠端恢復螺旋狀，在胃內(nèi)8～12 h后，鼻腸管在胃蠕動下，自行通過幽門進入十二指腸和空腸。經(jīng)上述方法插管后，需經(jīng)X線透視以證實鼻腸管前端到達空腸，必要時可用泛影葡胺造影證實。遇到鼻腸管在胃內(nèi)成圈，不易通過幽門時，采用胃鏡引導活檢鉗推送法，患者取左側(cè)臥位，插入胃鏡后，用鱷魚鉗反復夾持鼻腸管推送，將鼻腸管頭端送至十二指腸降部以遠。術(shù)中可行X片觀察確認進入第二組空腸后緩慢撤出活檢鉗及胃鏡［4］。(3)鼻腸管固定及腸內(nèi)營養(yǎng)。復爾凱螺旋型鼻腸管進入胃中以后，通過胃動力的作用，在8～12 h內(nèi)鼻腸管將自行通過幽門，并以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)，因此筆者在固定鼻腸管時，留出10～20 cm的長度，將它固定在面頰部，不應直接固定在鼻端，以便使復爾凱螺旋型鼻腸管在8～12 h內(nèi)通過螺旋作用進入小腸腸腔，并隨時觀察鼻腸管進入的長度，作好記錄。經(jīng)鼻腸管滴入5%葡萄糖液，由10 m1/h開始，逐漸增加至20 m1/h，滴入葡萄糖8～12 h后，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，每次輸注營養(yǎng)液前后用30～50 m1的溫開水沖洗管道，首先給予短肽類營養(yǎng)制劑，逐漸過渡到含纖維素的整蛋白制劑，輸注速度由40～60 m1/h開始，逐漸增加至100 m1/h。必要時借用輸液泵以控制滴速。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度均由電子加溫器加溫至37～40℃。

1.3 結(jié)果 78例患者一次置管成功54例，其余22例在胃鏡下置管成功。平均置管時間(10±3)min，置管深度(90±15)cm，留置時間3～80 d(平均34 d)，患者耐受良好，均順利實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白、血糖、電解質(zhì)等指標維持在正常范圍，其中32例因基礎疾病嚴重，最終死亡，其余46例均病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉8例，誤吸2例，腹脹、惡心、嘔吐2例，無消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 基礎護理 做好心理護理，患者意識狀態(tài)清醒時，應向患者解釋插管過程和目的，以取得患者的配合。期間口腔護理，2次/d，觀察口腔黏膜情況，防止口炎性腹瀉。嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的反應和適應狀況，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹、心慌等不適。并注意大便的量、色、質(zhì)，評估營養(yǎng)狀況，觀察治療效果，記錄出入量，按醫(yī)囑定期監(jiān)測體質(zhì)量、電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、血糖與血脂，及時調(diào)整營養(yǎng)液的成分和量［4］。

2.2 并發(fā)癥的預防及護理 (1)腹瀉:是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，危重病患者因菌群失調(diào)、營養(yǎng)不良致腸道吸收能力下降，營養(yǎng)液過濃、溫度過低、輸注速度過快、營養(yǎng)液脂肪含量過高，灌注環(huán)節(jié)被污染等都可能發(fā)生腹瀉。輸注營養(yǎng)液過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止污染，嚴格掌握滴注速度，注意加溫，控制輸入總量。觀察并記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)，并告知醫(yī)師，同時保留標本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)，若糞便檢查發(fā)現(xiàn)有大量菌絲，可口服氟康唑0.4 g，3次/d，或口服慶大霉素8萬U，2次/d，嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食;保持肛周清潔，減少皮膚刺激。嚴重的腹瀉時，反復刺激患者肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫、糜爛，甚至潰瘍等，應隨時更換床單，同時采取措施，保持局部皮膚清潔，維持肛周皮膚完整性。(2)消化道出血:危重患者在應激狀態(tài)下，由于內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，致胃腸黏膜血管強烈收縮，局部血流量銳減，胃腸黏膜缺血缺氧，屏障作用受到嚴重損害，常發(fā)生廣泛性胃黏膜糜爛和出血。對危重患者預防性使用制酸劑，如奧美拉唑;若出現(xiàn)上消化道出血，應及時留標本送檢;在出血量少的情況下，可灌注低溫營養(yǎng)液，同時控制營養(yǎng)液的量及灌注速率;若出血量大，立即禁食，遵醫(yī)囑予冰生理鹽水100 m1+去甲腎上腺素8 mg分次灌注，每次20 m1，同時積極使用止血劑、補充血容量。(3)腹脹、惡心、嘔吐:營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速率快、胃排空延遲都可能發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐。應取半臥位直至輸注后30 min，營養(yǎng)液的濃度、容量、輸注的速率應逐漸增加，適當增加促胃動力藥，如西沙比利，發(fā)生嘔吐時及時吸痰，清除呼吸道異物，清潔口腔，更換污染的衣物，加強觀察。(4)吸入性肺炎:吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于胃排空不良及存在腹脹者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的患者。輸注前抬高床頭30°～40°，輸注后30 min再放平床頭，檢查固定好喂養(yǎng)管，檢查胃潴留情況，若大于100 m1應暫停灌注;營養(yǎng)液的濃度、量、速度逐漸增加，一旦發(fā)生誤吸立即停輸，吸除反流物，使用抗生素，密切觀察心率、呼吸等情況，必要時行氣管切開，機械通氣。(5)脫管、堵管:脫管多因患者煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。堵管多因持續(xù)滴注混懸液，粘附于鼻胃管內(nèi)壁而造成管腔狹窄。因此臨床上鼻腸管要妥善固定，對煩躁的患者應適當約束，以免自行拔除鼻腸管。翻身前后應檢查鼻腸管的位置，觀察有無脫管。持續(xù)滴注時，在2～3 h后用50 m1溫開水沖洗鼻腸管，并經(jīng)?；蝿訝I養(yǎng)袋，使袋中營養(yǎng)液保持均勻，避免因沉淀造成堵管。如經(jīng)處理仍不能使導管通暢時，則應由醫(yī)師用導絲通管或換管。

3 討論

近年來，危重癥醫(yī)學進展迅速，人們逐漸認識到胃腸道功能的維護在危重癥發(fā)生、發(fā)展過程中的重要性。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可維持黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)，維持腸道固有菌群的正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程［5］。由于危重患者，特別是意識不清并使用機械通氣的患者，胃麻痹和誤吸的發(fā)生率高，通常鼻－胃管途徑往往又有胃潴留、易致嘔吐和誤吸等缺點，筆者選擇鼻腸管途徑實施腸內(nèi)營養(yǎng)，較好地避免了上述問題。實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，一定要對患者的胃腸功能進行評估，制定個性化、恰如其分的營養(yǎng)配方，護理中加強對鼻腸管、營養(yǎng)液輸注的護理和營養(yǎng)液的管理，嚴密觀察，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利進行，將并發(fā)癥降低到最低限度，從而降低病死率，提高搶救成功率。

［1］ 秦環(huán)龍，肇漢.腸內(nèi)營養(yǎng)在外科臨床中的應用［J］.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2000，7(2):120.

［2］ Berger MM，Chio1ero RL，Pannatier A，et a1.A 10－year survey of nutritiona1 support in a surgica1 ICU:1986－1995［J］.Nutrition，1997，13(10):870.

［3］ 劉永慶，呂德超.治療62例重癥胰腺炎中腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的療效比較研究［J］. 安徽醫(yī)藥，2002，6(3):52 －53.

［4］ 張圣道，韓天權(quán)，湯耀卿.重癥急性胰腺炎［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:71－72.

［5］ 李寧.腸道營養(yǎng)重要性的再認識及其臨床應用［J］.臨床外科雜志，1998，2(6):62.