吳桂榮，莊永敬，盧良聲，鄧群峰，彭燕文

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscope cholecystectomy，LC)是目前臨床治療膽囊病變最常用、最成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式［1-2］。但LC技術(shù)也不是萬能的，由于其視覺和操作的特殊性，有時不得不放棄LC而中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除(open cholecystectomy，OC)［3］。我院從2005年1月至2010年12月共行LC手術(shù)607例，其中中轉(zhuǎn)開腹23例(3.79%)?？偨Y(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組共23例;男性8例，女性15例，年齡31～78歲，平均48.3歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎8例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎12例，膽囊息肉2例，膽囊癌1例。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)18例。既往有腹部手術(shù)史者2例。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹原因有:(1)膽囊周圍嚴重粘連11例，因膽囊周圍嚴重粘連無法分離，而中轉(zhuǎn)開腹。(2)膽囊三角解剖不清5例，均為萎縮性膽囊炎，calot三角致密粘連，呈纖維化冰凍狀，無法解剖膽囊管、膽囊動脈而中轉(zhuǎn)開腹。(3)膽囊動脈出血2例，均在解剖calot三角時損傷到膽囊動脈，因出血無法止血而中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎止血。(4)膽管損傷2例，在分離膽囊三角時，發(fā)現(xiàn)膽總管有膽汁滲出，考慮膽總管損傷而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見膽總管壁有小裂口，修補后置 T管引流。(5)解剖變異1例，因Mirrizzi綜合征，膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓，膽囊管與肝總管并行于十二指腸后匯入膽總管，為避免損傷肝總管而中轉(zhuǎn)開腹。另1例為膽囊管斜過肝總管前匯入肝總管后壁，因術(shù)中無法分辨肝門部解剖而中轉(zhuǎn)開腹。(6)膽囊癌1例，在探查膽囊時發(fā)現(xiàn)部分膽囊壁明顯增厚，漿膜上有許多小腫物，考慮為膽囊惡性腫瘤而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理確診為膽囊癌。

3 討論

LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)疤痕小的優(yōu)點，目前在臨床上廣泛開展。由于LC是在二維平面上實行手術(shù)，同時受操作人員經(jīng)驗技術(shù)和患者病變的復(fù)雜程度影響，不是所有的病例都能順利切除，具有一定中轉(zhuǎn)開腹比例。根據(jù)有關(guān)報道，臨床被迫中轉(zhuǎn)開腹率達 1.2% ～ 6.9%［4］。本組中轉(zhuǎn)開腹率為3.79%，分析其原因主要有以下幾點。

3.1 病例選擇不當(dāng)

目前臨床上無統(tǒng)一的中轉(zhuǎn)開腹指征，為了減少中轉(zhuǎn)開腹率，醫(yī)生除了掌握LC的絕對禁忌證外，還應(yīng)當(dāng)充分了解每個手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)危險因素，充分評估手術(shù)可行性。從本組病例分析看，病例選擇不當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹主要有以下3種情況:(1)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，形成膽囊周圍致密粘連;或急性發(fā)作已超過72 h，膽囊明顯充血水腫，無法分離，這種情況本組占第一位。(2)慢性萎縮性膽囊炎，膽囊三角成冰凍樣粘連，難以解剖膽囊管、膽囊血管，這種情況本組占第2位。(3)術(shù)前檢查不仔細，將膽囊惡性腫瘤當(dāng)作良性病變手術(shù)。所以正確選擇病例是減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的關(guān)鍵。

3.2 解剖變異

解剖變異主要有肝外膽管變異和血管變異。對膽囊來說肝外膽管變異主要是膽囊管匯入肝總管的各種變異，正常情況下，膽囊管是從銳角匯入肝總管，當(dāng)膽囊管本身異常或走行異常時則容易引起損傷。石恩金［5］報告，膽囊管向下平行走一段，占19.1%;膽囊管斜過肝總管前匯入肝總管后壁，占9.3%;匯入肝總管右前壁，占4.3%;斜過肝總管前方，至左側(cè)彎向右下，匯入肝總管的右前壁，占2.1%，膽囊管緊貼肝總管后壁向下，至十二指腸第一段后才匯入右肝管，占2.1%?？梢娔懩夜軈R入變異并不少見，了解上述變異，對術(shù)中避免損傷肝管有積極意義。本組資料中就有2例因膽囊管解剖變異而中轉(zhuǎn)開腹。另外，膽囊動脈也有較多變異，膽囊動脈除了通常起源于肝右動脈外，還可以來自多支動脈。程田志等［6］報告，320例膽囊動脈中，起源于肝左動脈8例，肝中動脈16例，肝固有動脈7例，胰十二指腸動脈4例，肝總動脈1例，腹主動脈1例。這些起源變異血管，術(shù)中極易損傷，手術(shù)醫(yī)生要中分列藕節(jié)以上血管的各種解剖變異，避免術(shù)中血管的損傷引起大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.3 手術(shù)操作不當(dāng)

手術(shù)醫(yī)生過于自信，手術(shù)操作不夠細心，在未準確分辨膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈等解剖位置關(guān)系，解剖膽囊三角又使用電凝電切的情況下，造成出血和膽管損傷而被迫中轉(zhuǎn)開腹。本組就有2例因術(shù)中解剖calot三角時損傷膽囊動脈引起出血不止而中轉(zhuǎn)開腹;另有2例在分離膽囊管時損傷到膽總管而中轉(zhuǎn)開腹。

當(dāng)然施術(shù)者也必須正確對待LC中轉(zhuǎn)開腹問題，對中轉(zhuǎn)開腹要有良好的心態(tài)，必須把手術(shù)安全放在首位，不要把中轉(zhuǎn)開腹看成是手術(shù)失敗，應(yīng)該看成是防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要手段。

［1］ 黃志強.實用腹腔鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:323-333.

［2］ Pavlidis TE.Laparoscopic cholecystestomy for gangrenous cholecystitis in the elderly laparoendose［J］.Adv Surg Tech A，2006，16(1):79-80.

［3］ 胡立勝，苗雄鷹.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(1):27-29.

［4］ 肖渝清，胡先典.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)83例臨床分析［J］.腹部外科雜志.2003，16(3):165-166.

［5］ 石恩金.膽囊切除有關(guān)的解剖學(xué)問題［J］.解剖科學(xué)進展，2006，12(2):192.

［6］ 程田志，劉榮志.國人膽囊動脈解剖綜述及臨床意義［J］.解剖與臨床，2006，11(2):139-141.