杜麗成 黃秀琴 陳良苗 楊 虹 楊小娜

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)分泌科，浙江瑞安 325200

糖尿病是一種終身疾病，現(xiàn)有的醫(yī)療手段尚無法治愈，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化的加劇，糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加，調(diào)查顯示我國已經(jīng)是糖尿病患者人數(shù)最多的國家[1]。 糖尿病治療的主要目的是控制血糖水平，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，胰島素注射是糖尿病治療的主要手段之一。但部分患者在使用胰島素注射中存在心理障礙[2]，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、對糖尿病治療喪失信心等。心理障礙導(dǎo)致患者在使用胰島素時(shí)出現(xiàn)胰島素保存不當(dāng)、注射部位輪換不規(guī)律、注射技術(shù)不規(guī)范等自我護(hù)理能力的問題，進(jìn)一步影響了患者血糖控制。 健康教育是糖尿病患者綜合治療中的一項(xiàng)重要組成部分，有利于使用胰島素注射糖尿病患者的血糖控制[3]，改善心理狀態(tài)，提高自我護(hù)理能力。2011 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會推出“胰島素使用訪談工具”，該工具基于授權(quán)教育模式，在改變患者對應(yīng)用胰島素治療的態(tài)度方面已經(jīng)取得較好的效果[4]，但對糖尿病患者心理狀態(tài)及自護(hù)行為方面的影響尚缺乏研究。本研究采用隨機(jī)對照的研究方法探討胰島素使用訪談工具對糖尿病患者健康教育的效果，比較其與傳統(tǒng)健康教育模式對心理狀態(tài)及自護(hù)行為方面的效能差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999 年診斷標(biāo)準(zhǔn)的2 型糖尿病患者；②年齡在18～75 歲；③初次使用胰島素注射治療的患者；④無意識及行為障礙；⑤無嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；⑥無妊娠。 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共選取2012 年4 月～2013 年4 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院治療的糖尿病患者200 例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各100 例。 實(shí)驗(yàn)組平均年齡（54.65±12.35）歲，男53 例，女47 例；對照組平均年齡（55.76±13.78）歲，男56 例，女44 例。兩組受試者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受正規(guī)糖尿病內(nèi)科治療，包括飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、藥物治療等。 實(shí)驗(yàn)組患者使用胰島素使用訪談工具進(jìn)行健康教育，對照組患者接受傳統(tǒng)的健康教育。

1.2.1 胰島素使用訪談工具 實(shí)驗(yàn)組采用胰島素使用訪談工具對患者進(jìn)行健康教育，該工具分為四個(gè)步驟。第一步為患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，問卷由主表（DAWN 量表）和副表組成，了解患者對胰島素使用的障礙，包括認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問題、副作用、花費(fèi)六個(gè)方面，患者從非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意中做出選擇。 第二步為《專業(yè)訪談參考手冊》，工具中包括討論要點(diǎn)、問題與解答兩部分。 醫(yī)護(hù)人員針對患者填寫的問卷，選擇訪談手冊中的相應(yīng)資料，通過提問，發(fā)現(xiàn)問題所在，并提供專業(yè)的指導(dǎo)與講解。 第三步為《畫說胰島素》（護(hù)患互動討論），通過形象、生動的圖片向患者介紹2 型糖尿病的相關(guān)知識， 胰島素的作用以及胰島素注射相關(guān)問題，打消患者的顧慮與擔(dān)心。第四步為《我的胰島素治療》（由教育人員填寫，患者居家實(shí)施），包括患者的胰島素治療方案、胰島素注射時(shí)間及注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測方案、胰島素注射技術(shù)等內(nèi)容。

1.2.2 傳統(tǒng)健康教育 本組患者入組后即開始在專門的糖尿病健康教育教室接受健康教育，內(nèi)容包括糖尿病的有關(guān)理論概論、飲食指導(dǎo)、胰島素的作用、胰島素注射及保存方法、自我血糖監(jiān)測的原則以及方法。 每周六下午固定進(jìn)行，每次時(shí)間為2 h。住院期間未完成的課程，出院后按期繼續(xù)到原教育地點(diǎn)完成。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

所有受試者在開始干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行心理評定與自護(hù)行為評定。

1.3.1 心理評定 采用90 項(xiàng)癥狀清單（symptom checklist 90，SCL-90）對患者心理狀況進(jìn)行評定，SCL-90共有90 個(gè)自我評定項(xiàng)目，包含9 個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度不同每一項(xiàng)目分為沒有、很輕、中度、偏重、嚴(yán)重5 個(gè)等級，分別對應(yīng)1、2、3、4、5 分。

1.3.2 自護(hù)行為 采用糖尿病自護(hù)行為量表（DSCS）判斷患者自我護(hù)理行為執(zhí)行情況。 量表包含6 個(gè)分量表，即飲食控制（6 條）、規(guī)律鍛煉（4 條）、遵囑服藥（3 條）、血糖監(jiān)測（4 條）、足部護(hù)理（5 條）和預(yù)防及處理高、低血糖（4 條），共26 個(gè)條目，1～5 分分別代表完全沒有做到至完全做到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SCL-90 各因子得分比較

兩組患者干預(yù)前SCL-90 個(gè)分項(xiàng)目評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者治療后軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子得分明顯降低（P ＜0.05），敵對性、偏執(zhí)、精神病性因子得分無明顯改善（P ＞0.05）。對照組患者治療后抑郁、焦慮因子得分明顯降低（P ＜0.05），余因子得分無明顯改善（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后DSCS 各項(xiàng)得分比較

干預(yù)前兩組患者DSCS 總分及各分項(xiàng)目評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 實(shí)驗(yàn)組患者治療后DSCS評分及各分項(xiàng)目評分顯著提高（P ＜0.05），對照組患者治療后DSCS 評分及各分項(xiàng)目評分無明顯改善 （P ＞0.05）。 見表2。

表1 兩組干預(yù)前后SCL-90 各因子得分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后SCL-90 各因子得分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；SCL-90：癥狀自評量表

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性實(shí)驗(yàn)組（n = 100）干預(yù)前干預(yù)后對照組（n = 100）干預(yù)前干預(yù)后2.60±0.44 2.28±0.33a 2.59±0.51 2.23±0.57a 2.38±0.59 2.11±0.53a 2.45±0.63 2.18±0.48a 2.64±0.71 2.11±0.34a 2.54±0.72 2.38±0.68 2.46±0.45 2.19±0.43a 2.53±0.73 2.39±0.67 2.56±0.76 2.38±0.56 2.59±0.41 2.51±0.39 2.62±0.49 2.53±0.55 2.34±0.54 2.11±0.48 2.46±0.62 2.22±0.44a 2.61±0.69 2.24±0.65a 2.55±0.68 2.39±0.70 2.44±0.46 2.34±0.41 2.55±0.68 2.45±0.73 2.53±0.73 2.43±0.66

表2 兩組干預(yù)前后DSCS 各項(xiàng)得分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后DSCS 各項(xiàng)得分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05；DSCS：糖尿病自護(hù)行為量表

組別 飲食 運(yùn)動 藥物 監(jiān)測 足部護(hù)理 急癥處理 總分實(shí)驗(yàn)組（n = 100）干預(yù)前干預(yù)后對照組（n = 100）干預(yù)前干預(yù)后22.57±3.38 28.38±2.91a 12.38±3.41 17.13±3.34a 13.24±1.34 14.56±1.76a 12.95±2.45 15.67±2.56a 15.06±2.98 18.03±2.87a 14.65±2.34 17.56±3.41a 98.43±2.47 108.65±2.34a 21.49±3.43 22.13±3.45 12.45±3.38 13.36±3.67 13.46±1.45 13.76±1.98 12.87±2.76 13.57±2.65 14.98±2.86 15.55±3.12 14.78±2.67 15.46±3.86 98.74±2.87 99.45±3.87

3 討論

良好控制糖尿病患者的血糖、血脂、血壓，同時(shí)幫助患者建立健康的生活方式，以預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是糖尿病治療的主要目的。 糖尿病嚴(yán)重影響和限制患者的生活，使患者背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必然會使患者產(chǎn)生各種焦慮、抑郁、絕望等一系列嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)和精神心理障礙。對2 型糖尿病患者認(rèn)知功能相關(guān)因素的初步研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者存在著認(rèn)知功能障礙，抑郁癥狀是影響2 型糖尿病患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在另一項(xiàng)研究中，對176 例2 型糖尿病患者的調(diào)查顯示， 有66.48%的患者有焦慮、抑郁情緒，其中35.23%的糖尿病患者有焦慮癥狀，19.32%的患者有抑郁癥狀，11.93%的患者同時(shí)有焦慮、抑郁癥狀，另外女性、病程長、有并發(fā)癥的糖尿病患者更容易出現(xiàn)情緒問題，尤其是焦慮情緒[6]。

心理因素直接影響糖尿病患者對治療的依從性。糖尿病應(yīng)堅(jiān)持早期、長期、綜合治療及治療方法個(gè)體化的原則，通過患者嚴(yán)格的自我管理，控制血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)在理想范圍內(nèi)，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生口。 在自我管理過程中，悲觀、失望、焦慮等負(fù)面情緒可能會降低治療的依從性和自我管理的積極性。患者的抑郁、焦慮癥狀越重，自我管理行為越差，尤其是運(yùn)動管理、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理行為[7]。胰島素注射是糖尿病患者重要的治療手段之一。 但因存在心理障礙，患者在胰島素使用過程中，存在諸多問題，如胰島素保存不規(guī)范、注射不穩(wěn)輪換不規(guī)范、注射操作不規(guī)范等[8]。 不規(guī)范的使用胰島素不僅達(dá)不到控制血糖的目的，還會增加視網(wǎng)膜病變、腎病等微血管病變和周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。研究表明，有效的健康教育使患者獲得健康知識，了解健康責(zé)任，促進(jìn)健康行為，使其具備自我護(hù)理的知識基礎(chǔ)，改善心理狀態(tài)，樹立正確觀念，達(dá)到自我護(hù)理的有效實(shí)施，使患者的病情得到很好的控制[10]。 本研究結(jié)合糖尿病患者病情特點(diǎn)，采用胰島素使用訪談工具教育和幫助老年糖尿病患者實(shí)施自我護(hù)理，使其學(xué)會如何進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動鍛煉、正確用藥、監(jiān)測血糖、正確注射胰島素，做好低血糖反應(yīng)的緊急處理等糖尿病相關(guān)健康知識，并觀察糖尿病患者心理狀態(tài)的改變。在使用胰島素使用訪談工具進(jìn)行健康教育后，實(shí)驗(yàn)組患者DSCS 各項(xiàng)評分均出現(xiàn)顯著改善，同時(shí)患者的軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子得分也明顯降低。 說明患者在心理狀況得到改善的同時(shí)，自我護(hù)理能力也得到顯著提高，證實(shí)了胰島素使用訪談工具的有效性。

傳統(tǒng)的健康教育基本采用一對一或一對多的授課形式[11]，偏重于直接講述胰島素注射知識，通過教育者的言語、影音或書籍向患者傳授相關(guān)知識，醫(yī)護(hù)人員處于權(quán)威和專家的地位，患者自主性差，其行為改變是外部激發(fā)的，患者只能被動服從，當(dāng)患者不依從時(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往責(zé)備甚至嚇?；颊遊12]。 胰島素使用訪談工具基于授權(quán)教育理論，1989 年美國學(xué)者首次將授權(quán)理論應(yīng)用于糖尿病教育中[13]。 授權(quán)教育嘗試營造一種醫(yī)患合作的關(guān)系，其教育過程通常分為5 個(gè)步驟，包括明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評價(jià)結(jié)果。 在使用胰島素訪談工具時(shí)，首先通過患者填寫《我對胰島素的看法》問卷，檢驗(yàn)患者對胰島素使用是否存在否認(rèn)、倒退或回避等問題；根據(jù)每例患者存在的問題，設(shè)立短期和長期控制的目標(biāo)，提出行為改變的計(jì)劃和步驟。實(shí)施教育過程中還注重運(yùn)用輔助工具，如胰島素注射模型筆、注射部位輪換卡等進(jìn)行示教，以提高患者學(xué)習(xí)效果。另外，訪談工具向患者提供胰島素居家處方，包括個(gè)性化的胰島素治療方案及監(jiān)測計(jì)劃，使胰島素治療方案得到延伸，督促患者堅(jiān)持糖尿病的長期治療。

綜上所述，胰島素使用訪談工具作為一種新型糖尿病教育工具，克服了傳統(tǒng)糖尿病健康教育的局限性，使糖尿病患者更有效地獲得胰島素管理的知識和技能，有助于改善胰島素患者的心理狀態(tài)和提高自我護(hù)理的能力。 但由于本研究的樣本選擇較為局限，針對1 型糖尿病、妊娠糖尿病患者等不同人群的效果調(diào)查有待進(jìn)一步研究。

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