李 敬 王 嵐 田春輝 劉曉婷 孔繁托 張建軍 劉 倩 王維展

河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院EICU，河北衡水 053000

急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）是我國常見的農(nóng)藥中毒急危重癥，臨床上口服百草枯中毒患者較多，其發(fā)生率呈上升趨勢。由于致死量小，缺乏有效解毒劑的治療，病情常常兇險，若治療不及時，短時間內(nèi)死亡率達85%～95%[1-2]。目前關于百草枯中毒心肌損傷的研究較少，和肽素（Copeptin）是血管加壓素（AVP）的前體，急性心肌缺血時明顯升高[3]。有研究顯示在危重患者血清中含量明顯增加，用于評價該類疾病嚴重程度及預后的敏感生物學指標[4]。 本研究通過檢測APP 患者Copeptin 水平，觀察其在APP 患者心肌損傷及評估預后的臨床價值。本研究測定APP 患者參附注射液治療前后血清中Copeptin 水平變化，探討參附注射液治療APP 對心肌損傷的干預作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院急診科2011 年7 月～2014 年7 月收治的APP 患者共68 例，其中男32 例，女36 例，平均年齡（51.2±4.3）歲。入選者為口服百草枯溶液（濃度20%），就診時間＜4 h，攝入量8～20 mL。 排除既往急慢性感染性疾病、嚴重心肺等疾病、膿毒癥、腦血管疾病、尿崩癥及其他代謝性疾病。將患者隨機分成常規(guī)組和治療組。其中常規(guī)組34 例，男16 例，女18 例；平均年齡（45.62±7.61）歲；平均體重（59.48±6.32）kg。治療組34 例，其中男15例，女19 例；平均年齡（46.0.7±8.13）歲；平均體重（58.80±5.95）kg。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有搶救治療和檢測均獲得患者或家屬的知情同意。所有患者均簽署患者知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后給予洗胃、催吐、導瀉，常規(guī)組給予血液灌流、清除自由基、環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質激素沖擊療法等治療。治療組在常規(guī)組基礎上加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020664）50 mL，靜脈滴注，1 次/d，療程3 d。 所有患者入院后2 h、6 h、3 d，抽取靜脈血3 mL，應用7600 全自動生化分析儀，檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ，0～1.7 ng/mL）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。同時采血3 mL，3000 r/min 離心10 min， 分離留取血漿，置于-80℃冰箱保存，檢測Copeptin 水平。 Copeptin 采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測，試劑盒由美國Phoenix Pharmaceuticals 公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組與常規(guī)組顯效率分別為82.35%和58.82%，總有效率分別為97.06%和70.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 水平比較

入院后2 h，治療組與常規(guī)組比較，Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。但Copeptin 水平高于參考范圍。 入院后6 h， 治療組Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 升高， 但常規(guī)組升高較治療組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。入院后3 d，Copeptin、CK、CK-MB 恢復到正常范圍， 兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。cTnⅠ水平常規(guī)組高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 水平比較（）

表2 兩組Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 水平比較（）

注：與本組2 h 比較，#P ＜0.05；與常規(guī)組同時間比較，△P ＜0.05；Copetin：和肽素；cTnⅠ：肌鈣蛋白Ⅰ；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

組別Copeptin（ng/mL）cTnⅠ（ng/mL） CK（U/L） CK-MB（U/L）常規(guī)組（n = 42）2 h 6 h 3 d治療組（n = 42）2 h 6 h 3 d 7.09±0.63 5.19±0.72#2.34±0.56#1.24±0.19 3.03±0.21#2.21±0.14#87.75±4.82 211.70±10.41#87.14±4.32 14.83±4.58 34.89±6.85#15.08±4.74 7.13±0.78 4.01±0.23#△2.32±0.54#1.25±0.19 2.41±0.24#△1.90±0.14#△88.14±4.84 191.02±11.45#△88.13±4.57 14.61±4.17 28.69±4.06#△14.56±4.12

2.3 不良反應

在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)藥物嚴重不良反應。

3 討論

百草枯 （paraquat，PQ）， 化學名稱為1，1'-二甲基-4，4'-聯(lián) 吡 啶 陽 離 子 鹽 （1，1'dimehtyl-4，4'-bipiyridniimu），是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的有機雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑。 廣泛應用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，口服中毒病例日益增多，致死劑量小，病程進展快，且無特效的解毒劑。 國內(nèi)外報道其病死率高[5-7]。 成人口服致死量為30～40 mg/kg 或20%原液5～10 mL，大多數(shù)患者死于不可逆肺纖維化和多臟器功能衰竭（MODS），甚至部分患者短時間內(nèi)死亡。在百草枯早期階段心臟中出現(xiàn)的快速積累， 對APP 患者急性死亡有重要作用。目前對百草枯中毒機制的研究已達到分子和DNA 表達的水平[6]。 PQ 刺激機體生成大量活性的自由基， 從而引起脂質過氧化等一系列連鎖反應，引起組織細胞的氧化性損害[7]。另外，大量炎性因子和細胞因子均參與了組織器官的損害和最終的纖維化。百草枯中毒后心肌損傷機制可能與以下因素有關：①百草枯及其代謝產(chǎn)物對組織器官的直接損害，導致組織器官細胞的受損；②中毒后機體生成大量的活性氧自由基，造成肺、肝、心、腎等組織器官細胞膜脂質過氧化，導致器官功能損害，組織缺氧[8]；③百草枯農(nóng)藥本身有強烈的刺激和腐蝕作用， 使組織細胞損傷，炎癥細胞浸潤[9]，進一步造成機體一系列應激反應及全身炎癥反應綜合征（SIRS），后期嚴重的缺氧和高代謝造成心肌損傷。 病理學顯示PQ 中毒后造成心肌間質充血、水腫、心肌纖維發(fā)生斷裂。 動物實驗表明，百草枯中毒后心肌中的PQ 濃度與動物存活時間呈顯著負相關。 Noguchi 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，服用大劑量百草枯農(nóng)藥后， 很快死亡的老鼠的心肌間質出現(xiàn)嚴重水腫、充血、出血及功能障礙。 其他作者也相應報道了人百草枯中毒后造成的中毒性心肌炎；Povoa 等[11]研究報道，百草枯導致的心臟毒性是常見的（40%），其臨床表現(xiàn)從最小的心電圖的變化到急性的大面積心肌壞死等。 APP 早期病情比較隱匿，早期心肌損傷很難被發(fā)現(xiàn)。 常給人們造成假象，忽略早期治療，錯過最佳治療時機。急性百草枯中毒死亡患者的心肌酶活性顯著增高，與中毒劑量相關。 百草枯中毒心肌往往受累并且與預后相關[12]。

參附注射液組方來源于中醫(yī)“回陽救逆”[13]古方“參附湯”，由人參、附子提取而成，有效成分含人參皂苷、烏頭堿及人參多糖等[14]。 人參大補元氣，回陽救逆；附子溫腎壯陽，具有雙向調節(jié)心肌供血的作用[15]。研究發(fā)現(xiàn)[16]，人參皂苷具有鈣拮抗劑的功效，阻斷心肌細胞鈣通道，避免心肌細胞結構的破壞，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量、減慢心率、降低心肌耗氧量、增加心臟血液輸出與冠狀動脈血流量[17]、提高缺氧耐受能力的作用，同時降低血液的黏滯度，改善組織微循環(huán)，提高機體適應性。 烏頭堿是一種β 受體激動劑，與異丙腎上腺素作用非常相似，增加心臟輸出量，同時有輕微的α 受體激動作用，擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷[18]， 增加心肌細胞搏動的幅度和頻率；并且可激動超氧化物歧化酶（SOD），清除體內(nèi)氧自由基，減輕心肌細胞膜的脂質過氧化的程度，保護心肌細胞[19]。 兩藥同用，具有明顯改善組織灌注、改善心臟血循環(huán)及功能、提高氧代謝、增加組織器官血供、改善組織器官缺血狀態(tài)的作用。 綜上所述，參附液有多靶效應，參附注射液治療作用中最明顯的是心臟[20]。對心肌損傷的保護作用是多因素、 多途徑的調節(jié)過程，包括抗氧自由基、減輕鈣超載、抑制中性粒細胞激活和炎癥介質釋放作用等過程。另外，對缺氧、炎癥等傷害刺激均有明顯的拮抗作用。

人體的心血管系統(tǒng)常常受神經(jīng)和體液等多因素的調節(jié)，精氨酸加壓素（即抗利尿激素）系統(tǒng)與心血管病的病理生理發(fā)展機制往往密切相關，精氨酸加壓素扮演著非常重要的角色。精氨酸加壓素在心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)態(tài)的維持和心血管疾病發(fā)病中起著決定性的重要作用，有廣泛的心血管效應。 精氨酸加壓素在體內(nèi)的微小變化不僅作為疾病發(fā)病的預警因子，還是一些心血管疾病的發(fā)病基礎。 Copeptin 是1972 年Holwerda 首次發(fā)現(xiàn)。 Copeptin 是一種新的富含亮氨酸的糖肽。來源于精氨酸加壓素原的C 末端，是由39 個氨基酸所組成，相對分子質量是5000，Copeptin 和AVP來源是相同， 目前多種臨床疾病， 患者血漿中Copeptin 與抗利尿激素呈顯著正相關，其在血漿中變化的趨勢及摩爾濃度是相一致的[21]。 Copeptin 在體內(nèi)穩(wěn)定且檢測方法十分方便快捷。故Copeptin 目前作為直接測定AVP 濃度的替代物廣泛應用于臨床研究。Copeptin 的具體功能還不是十分清楚，其機制可能通過鈣聯(lián)接蛋白/鈣網(wǎng)織蛋白系統(tǒng)監(jiān)督蛋白單體的折疊及糖基化，在AVP 前體加工、AVP 成熟、轉運以及穩(wěn)定AVP 的生物學效應等方面發(fā)揮重要作用。Copeptin具有廣泛的心血管效應，與心肌缺血密切相關[22]。 一般在0～4 h 內(nèi)升高，5～10 h 的半衰期。Katan 等[23]發(fā)現(xiàn)Copeptin 在反映個體應激方面是一個較新的標志物，在重要的臨床疾病中具有重要的預測作用及預后評估價值。 APP 后機體會分泌大量的炎癥介質，例如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥因子，這些炎性因子一方面與相應受體結合成一個復雜的免疫炎性反應系統(tǒng)，進一步加重組織器官的損傷，而所有這些損傷刺激會再次激活精氨酸加壓素系統(tǒng)， 再次引起Copeptin 大量釋放入血。 故此血漿Copeptin 水平與病情發(fā)展變化密切相關[24-28]。隨著病情的進一步加重，Copeptin 水平會逐漸升高；體內(nèi)Copeptin 水平的紊亂影響了多種疾病的發(fā)生發(fā)展，在疾病的早期診斷及評估預后方面具有很好的臨床應用價值。APP 發(fā)生時往往存在多個組織器官的損傷。由于患者機體損傷后的一系列應激反應，是患者病情進一步加重的緣故。cTnⅠ在心肌損傷方面，具有高度敏感性和特異性，用于任何原因引起的心肌損傷的早期診斷，當心肌細胞受到損傷后cTnⅠ釋放入血，隨著損傷進一步加重，結合部分cTnⅠ被降解后不斷被釋放入血， 導致血中cTnⅠ呈現(xiàn)持續(xù)的升高[29]。 本研究中，入院后2 h 在APP患者心肌損傷未出現(xiàn)臨床癥狀之前，血中Copeptin 水平已經(jīng)升高， 而此時作為心肌損傷的特異性標志物，如CK、CK-MB、cTnⅠ水平卻還在正常范圍，并不能及時提示心肌有損傷。 Copeptin 水平作為新的心肌缺血和壞死的敏感標志物，用于檢測APP 心肌損傷，顯得尤為重要。 入院后6 h，治療組Copeptin、cTnⅠ、CK、CK-MB 水平均升高， 但升高水平常規(guī)組較治療組明顯，差異有統(tǒng)計學意義。 但cTnⅠ釋放特點與心肌梗死時不同，呈一種較長時間且相對平緩的抬高曲線，沒有明顯的峰值。 其損傷機制可能是由于致傷因素的持續(xù)存在，心肌不斷受損，而不像心肌梗死那樣的單次損傷、壞死。 積極治療3 d，治療組cTnⅠ水平升高較常規(guī)組低，提示參附可以減輕心肌細胞受損。 血清Copeptin 水平不僅可以提示早期心肌缺血的生化指標， 同樣還可以判斷藥物治療效果及心肌缺血改善程度。

綜上所述， 通過早期聯(lián)測定APP 患者Copeptin水平并進行綜合分析，能在一定程度上客觀反映患者的不良預后，具有預警作用。 Copeptin 作為血漿AVP檢測的一個替代物，在因血管加壓素系統(tǒng)紊亂所引起的原發(fā)性和繼發(fā)性疾病中有重要作用。研究證實其能為APP 心肌損傷早期診斷、判斷預后提供參考依據(jù)，在早期及時應用參附注射液對心肌確有保護作用，對提高患者治療率有重要的臨床價值。

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