單妙航，盧婉嫻

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630）

護(hù)理專案改善是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段，近年來在臺灣得到廣泛重視和運(yùn)用。臺北林秋芬副教授提出的護(hù)理專案是指對護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制及分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動。其特點(diǎn)為：要解決具體的護(hù)理行政管理事件，必須有可行的改善措施，要采取實(shí)際的改善行動，要達(dá)到某一特定目標(biāo)。完成1份護(hù)理專案，不但要有技術(shù)性的分析，也要有藝術(shù)的層面。壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。壓瘡不僅給患者帶來病痛,也因延長住院日而增加醫(yī)療費(fèi)用，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在荷蘭,大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費(fèi)用[2]。2011年，衛(wèi)生部醫(yī)院三級評審將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的依據(jù)。積極采取有效措施，對壓瘡實(shí)施監(jiān)控與預(yù)防，降低住院患者壓瘡發(fā)生率勢在必行。我科于2012年1月開展降低ICU患者高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率護(hù)理專案改善活動，收到較好的效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1—12月，我科高危壓瘡患者47例，發(fā)生壓瘡4例；2012年1—6月，高危壓瘡患者41例，發(fā)生壓瘡3例。2012年7—12月，上報(bào)高危壓瘡患者62例，發(fā)生壓瘡2例。

2 方法

2.1 成立專案小組 由組長1名、副組長1名、造口專職護(hù)士1名、護(hù)理師3名及護(hù)士3名，組成專案小組。小組分析討論并制訂改善方法與步驟，制定培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、督導(dǎo)專案改善措施的落實(shí)。

2.1.1 科室現(xiàn)狀分析 2011年度，壓瘡發(fā)生率9%。2012年上半年壓瘡發(fā)生率7.3%。

2.1.2 填報(bào)資料存在的問題 管床護(hù)士對患者是否需報(bào)高危壓瘡難以把握，低年資護(hù)士對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具不熟悉，高危壓瘡報(bào)告時(shí)機(jī)不當(dāng)，出現(xiàn)壓瘡才想起填報(bào)資料。護(hù)理記錄上無相關(guān)預(yù)報(bào)高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的記錄。無班班交接。

2.1.3 預(yù)防壓瘡護(hù)理措施落實(shí)不全 對壓瘡預(yù)防重視不夠，未做到預(yù)防控制。預(yù)防壓瘡的護(hù)理工具欠缺。護(hù)理方法不當(dāng)，床單不夠整潔。未嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，對壓瘡的護(hù)理缺乏連續(xù)性?；颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩?。

2.1.4 通過人員、物品、方法、環(huán)境進(jìn)行原因分析（1）人員：護(hù)士評估知識欠缺，壓瘡評分不準(zhǔn)確，對高?；颊呶粗匾暎庾R不強(qiáng)。患者自身存在高危險(xiǎn)因素。（2）物品：護(hù)士不熟悉防壓工具，評分標(biāo)準(zhǔn)工具的未確定。（3）方法：高危壓瘡處理指引不完善，缺乏培訓(xùn)檢查督導(dǎo)。（4）環(huán)境：床單位不整潔，評分標(biāo)準(zhǔn)不在床邊，護(hù)士工作忙。

2.2 確定主題,形成專案 根據(jù)我科高危壓瘡的發(fā)生率，確定改善主題為“降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率護(hù)理專案改善”。通過對高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的規(guī)范管理，降低高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率。

2.3 專案改善目標(biāo) 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國外一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為 2.5%～11.6%[3]，ICU患者壓瘡的發(fā)生率約4%，最高可達(dá)51%[4]。在等級醫(yī)院評審第3章患者十項(xiàng)安全目標(biāo)管理中第8項(xiàng)要求：防范與減少患者壓瘡發(fā)生，在A級標(biāo)準(zhǔn)條款中，均提出在各級職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋、有改進(jìn)措施的基礎(chǔ)上，落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,無非預(yù)期壓瘡事件的發(fā)生。其指標(biāo)改善的要求就是壓瘡發(fā)生率下降，高?；颊呷朐旱膲函忥L(fēng)險(xiǎn)評估達(dá)100%[5]。結(jié)合我科現(xiàn)狀，將改善目標(biāo)設(shè)定為：高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率在4%以下；高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估達(dá)100%。

2.4 專案執(zhí)行計(jì)劃

2.4.1 計(jì)劃期 2012年7月第1周進(jìn)行文獻(xiàn)資料收集，實(shí)地調(diào)查；第2周制定預(yù)報(bào)流程，確定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具。

2.4.2 執(zhí)行期 2012年7月第3周到12月,與護(hù)士長討論后，開始募集具有共識及意愿的小組成員，成立監(jiān)控小組，執(zhí)行預(yù)報(bào)流程，并執(zhí)行高危壓瘡預(yù)報(bào)制度，壓瘡危險(xiǎn)因素評估工具的應(yīng)用，壓瘡危險(xiǎn)因素及預(yù)防高危壓瘡預(yù)報(bào)時(shí)機(jī)，新型的有效的壓瘡防護(hù)用具和材料使用方法的知識培訓(xùn)。

2.4.3 評價(jià)期 2012年10月開始對實(shí)施成果進(jìn)行評價(jià)，12月進(jìn)行成果匯報(bào)。

2.5 解決方法

2.5.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，強(qiáng)化責(zé)任意識

2.5.1.1 組織學(xué)習(xí)相關(guān)文件。針對護(hù)士對壓瘡認(rèn)識不足、觀念陳舊的問題，及時(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《2009～2010年患者十大安全目標(biāo)》，《三甲等級醫(yī)院評審細(xì)側(cè)》等文件，確保各項(xiàng)患者安全目標(biāo)落到實(shí)處。

2.5.1.2 組織理論講座，講解壓瘡預(yù)防和護(hù)理的重要性。針對護(hù)理人員對壓瘡發(fā)生重視不夠、對壓瘡并發(fā)癥認(rèn)識不足、未做到預(yù)前控制的問題，組織理論講座，講解壓瘡預(yù)防和護(hù)理的重要性，提高護(hù)士責(zé)任意識。

2.5.2 選擇恰當(dāng)?shù)脑u估方法 針對護(hù)士對高危患者、高危因素評估不到位的問題，經(jīng)多方評估及查閱文獻(xiàn)，選擇Norton評分量表進(jìn)行量化打分[6]，并強(qiáng)調(diào)對高?；颊?、高危因素每班進(jìn)行評估。Norton評分量表滿分為32分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，評分≤14分提示易發(fā)生壓瘡，需要填報(bào)高危壓瘡預(yù)報(bào)表。為了提高護(hù)士的依從性，每張床邊桌放置1張Norton評分量表，每班對患者進(jìn)行Norton評分并記錄，根據(jù)評分填報(bào)高危壓瘡預(yù)報(bào)表并采取防護(hù)措施。

2.5.3 規(guī)范上報(bào)流程 管床護(hù)士對新入/轉(zhuǎn)入高?；颊呋蛘邏函忂M(jìn)行Norton評分→24 h內(nèi)填寫壓瘡預(yù)報(bào)表，制定護(hù)理計(jì)劃及提前采取防護(hù)措施，并上報(bào)給護(hù)士長→護(hù)士長查看、指導(dǎo)，及時(shí)上報(bào)延續(xù)護(hù)理，督促護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)并記錄→延續(xù)護(hù)理核查，確認(rèn)，提出指導(dǎo)性意見，評價(jià)護(hù)理效果→延續(xù)護(hù)理對壓瘡的轉(zhuǎn)歸予以確認(rèn)，納入護(hù)理質(zhì)量管理考核→護(hù)理部對上報(bào)情況進(jìn)行總結(jié)分析。

2.5.4 設(shè)高危壓瘡患者管理檔案 對高危壓瘡患者,管床護(hù)士采取Norton量表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估并根據(jù)評分填高危壓瘡報(bào)表，報(bào)表1式2份，1份交延續(xù)護(hù)理中心，另1份留底放患者護(hù)理記錄中?；颊咿D(zhuǎn)出、出院或死亡后，填寫皮膚最終情況然后放置在高危壓瘡預(yù)報(bào)資料文件夾里。

2.5.5 班班交接、床尾掛標(biāo)識提醒 護(hù)理記錄與口頭交班,高危壓瘡的患者在床尾掛“已報(bào)高危壓瘡”標(biāo)識。

2.5.6 購置新型的防壓瘡工具和預(yù)防壓瘡的新型材料 購置新型翻身枕和預(yù)防足跟壓傷的工具。根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和患者皮膚及全身營養(yǎng)狀況，選擇合適的防護(hù)材料，賽膚潤改善受壓部位的微循環(huán)，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，改善皮膚營養(yǎng)，使用方法：向患者受壓皮膚處及可能發(fā)生壓瘡的皮膚區(qū)域噴賽膚潤1～2滴，然后用指腹輕柔地在局部按摩1～2 min，3～4次/d，受壓部位預(yù)防性使用泡沫敷料或薄膜敷料保護(hù)。

2.6 效果評價(jià) 專案改善后2012年7—12月，我科高危壓瘡上報(bào)62例，發(fā)生壓瘡2例，其中1例是難免壓瘡，另1例是氣管插管固定過緊致使耳廓壓傷，發(fā)生率為0.4%，比上半年下降了6.9%，比2011年下降了8.6%。比原先設(shè)定的4%目標(biāo)大大降低，高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評估達(dá)100%，達(dá)到專案改善目的。

3 討論

我科成立壓瘡專案管理小組使壓瘡的預(yù)防及護(hù)理更專業(yè)化，專案改善措施的實(shí)施，使低年資護(hù)士能熟練使用Norton評分量表，并能判斷患者是否需要填報(bào)高危壓瘡。根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，使護(hù)理人員對高危壓瘡患者的皮膚情況高度重視，提前使用相應(yīng)的預(yù)防措施。經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)理人員能正確地使用各種防壓工具。針對造成一些難免壓瘡的相關(guān)因素，專案小組加強(qiáng)高危壓瘡知識培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)工作，制定預(yù)防不同類型壓瘡的護(hù)理指引，將高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率降至最低。

[1]徐 玲,蔣琪霞.我國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（15A）：9-12.

[2]Am Strong D,Bortz P.An Intergrative Review of Pressure Relief Insurgical Patients[J].AORN J,2001,73(3)：645-674.

[3]朱勝春.壓瘡高危患者臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(3A)：72-74.

[4]王小玲,王輝明.ICU壓瘡的誘因分析與預(yù)防措施[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(1)：100.

[5]三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：47-48.

[6]李小寒,高小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：83.