李政榮 韓偉華 張軍良 劉英彥 郭榮 賈葉娜

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，病死率較高，病情重，并發(fā)癥多，其中肺部感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為24.3%～67.4%，一旦發(fā)生常影響患者的病情及預(yù)后［1］。馬嵐等［2］報(bào)道，重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率達(dá)100.0%。而傳統(tǒng)的人工叩背法常使護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間增加。為減少重型顱腦損傷患者的肺部感染，提高排痰效果，減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，我科室對(duì)重型顱腦損傷患者110例進(jìn)行傳統(tǒng)的霧化人工排痰和霧化振動(dòng)排痰效果對(duì)比分析，尋找適宜的排痰方式，以達(dá)到及時(shí)有效地控制重度顱腦損傷患者的肺部感染，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2013年7月在我科住院的重型顱腦損傷患者110例，男82例，女28例;年齡23～66歲，平均年齡44.6歲。所有患者術(shù)前均不伴有其他重要臟器損傷極其功能衰竭。外傷原因分類:車禍76例，高空墜落傷26例，打砸傷8例。按格拉斯哥(GCS)昏迷評(píng)分均≤8分，其中6分28例，7分36例，8分46例。經(jīng)CT檢查證實(shí)廣泛腦挫裂傷40例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫50例，彌漫性軸索損傷8例，原發(fā)腦干傷12例。其中嚴(yán)重復(fù)合傷17例，胸外傷6例，肝脾損傷6例，多發(fā)四肢骨折5例。并行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組53例和治療組57例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:將鹽酸氨溴索(沐舒坦)15 ml加入霧化器藥杯中，連接氧氣表(濕化瓶?jī)?nèi)不裝蒸餾水)，調(diào)節(jié)氧流量4～6 L/min行霧化吸入，給予霧化吸入每日2次，吸入完護(hù)士每2小時(shí)為患者翻身叩背1次，讓患者取側(cè)臥位，護(hù)士站于病人面?zhèn)?，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)向掌心微彎曲，呈空心掌，手部肌肉及手腕放松，有節(jié)奏地用指腹與大小魚際肌扣拍患者背部，頻率40～60次/min，扣拍時(shí)用腕部或肘關(guān)節(jié)力量，方向從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)，靠近脊柱時(shí)力度變輕，然后翻身同法扣拍另一側(cè)，每次扣拍5 min;同時(shí)給予患者吸痰，操作時(shí)護(hù)士要注意觀察患者的血氧、血壓、心率、意識(shí)等變化，出現(xiàn)異常及時(shí)停止，同時(shí)通知醫(yī)生，以免發(fā)生意外。

1.2.2 治療組:在對(duì)照組氧氣霧化吸入的基礎(chǔ)上應(yīng)用ZPT-A型(唐山康德科技有限公司生產(chǎn))振動(dòng)排痰機(jī)，選經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士手持振動(dòng)排痰儀手柄，根據(jù)病情選擇功率15～30 CPS，將叩擊頭置于患者背部，按肺葉形狀從外向內(nèi)、從下向上進(jìn)行叩擊，以便使痰液按細(xì)支氣管→支氣管→氣管→體外的順序蠕動(dòng)并排出。做完一側(cè)，再做對(duì)側(cè)，同時(shí)將患者痰液吸出，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，護(hù)士要注意觀察患者的血氧、血壓、心率、意識(shí)等變化，出現(xiàn)異常及時(shí)停止，同時(shí)通知醫(yī)生，以免發(fā)生意外。治療時(shí)間為10 min，每天3次，宜在清晨空腹、午餐前1～2 h、晚餐后2 h進(jìn)行。1周為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］有效:患者痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音，呼吸音基本正常，血氧飽和度≥95%，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋委熀蟊戎委熐皠?dòng)脈血氧分壓(PaO2)上升≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)下降≥10 mm Hg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常;無效:患者痰液黏稠不易排出，聽診呼吸音弱且有濕性啰音，血氧飽和度＜95%，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前比較無好轉(zhuǎn)或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組有效率為91.2%優(yōu)于對(duì)照組的67.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.847，P＜0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

3 討論

3.1 重度顱腦損傷合并肺部感染的患者行霧化吸入及振動(dòng)排痰的效果分析 重度顱腦損傷患者早期腦缺血缺氧，霧化吸入配合ZPT-A型振動(dòng)排痰儀能降低重型顱腦損傷患者的肺部感染率。長(zhǎng)期臥床的重型顱腦損傷患者，常伴有肺部炎癥，并且肺活量相對(duì)較小，導(dǎo)致肺泡病變，最終形成墜積性肺炎。重型顱腦損傷患者常是昏迷狀態(tài)，自身體位不能及時(shí)翻轉(zhuǎn)，痰液蓄留體內(nèi)，堵塞氣道，并發(fā)肺部炎癥，導(dǎo)致氧氣不能有效交換。長(zhǎng)期不能有效解除誘因，形成惡性循環(huán)，又由于氣管切開、臥床時(shí)間較長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力降低等因素，從而加重病情。導(dǎo)致肺部感染率為93.8%，甚至有些醫(yī)院感染率會(huì)更高，因此有效更換體位、及時(shí)拍背或使用振動(dòng)排痰儀是降低痰液蓄積、通暢氣道的有效方式之一［3］。

傳統(tǒng)排痰方式使用的是人工叩擊患者胸背，使肺內(nèi)黏液松動(dòng)和脫落，再行負(fù)壓吸痰，但由于醫(yī)護(hù)人員個(gè)體化差異，標(biāo)準(zhǔn)難以衡量，效果差距較大，同時(shí)也增加護(hù)士的工作難度，而且重癥患者由于生命體征不平穩(wěn)，翻身拍背，強(qiáng)度大，難以長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)，降低效果，常常加重病情。

霧化吸入的原理是通過負(fù)壓作用于藥物，形成霧氣，再利用吸入器，吸入霧化好的藥物。當(dāng)帶有藥物的霧氣通過呼吸道，藥物就直接作用在氣道上。具有作用迅速、療效可靠、用藥劑量少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。ZPT-A型振動(dòng)排痰機(jī)采用物理定向扣擊原理，可明顯排除呼吸道的分泌物，具有穿透性強(qiáng)、易操作、力度均勻、頻率穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，避免了手叩排痰法的隨意性［4-6］，同時(shí)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，松弛肌肉，臨床使用方便簡(jiǎn)單，易于控制。

霧化吸入配合振動(dòng)式排痰其排痰效果優(yōu)于手叩排痰法。還可以減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度，同時(shí)有利于提高護(hù)理工作效果。重度顱腦損傷患者多因意識(shí)障礙而致咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致咳痰無力而發(fā)生墜積性肺炎，長(zhǎng)時(shí)間無法排痰最終會(huì)形成痰痂，甚至痰栓，阻塞氣道，降低肺通氣功能，最終演變?yōu)楹粑ソ?，?yán)重者可危及生命。通常建立人工氣道的患者常因自身不顯性蒸發(fā)，導(dǎo)致氣道干燥，分泌物黏稠，阻塞氣道，增加氣道阻力，降低患者通氣。我科目前通過霧化吸入和振動(dòng)式排痰的聯(lián)合使用，治療肺部感染，分別改善以上兩種不利因素，相互補(bǔ)充其優(yōu)點(diǎn)，從而促進(jìn)患者痰液排出，改善患者通氣效果，降低肺部感染及住院周期，加快患者康復(fù)。本研究顯示，治療組治療效果高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.2 操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 操作過程中，每位護(hù)士應(yīng)掌握護(hù)理要點(diǎn)、霧化吸痰、振動(dòng)式排痰的操作要領(lǐng)，必須按照操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。根據(jù)不同的患者體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、耐受力等多種因素，合理選擇排痰的方式、時(shí)間、頻率，在由下向上由外向內(nèi)的過程中，應(yīng)避開心前區(qū)，先操作感染相對(duì)較重的一側(cè)，再做對(duì)側(cè);每次操作5～15 min，頻率≤40 CPS;使用一次性叩擊罩，避免交叉感染;每天治療2～4次，在餐前1～2 h或者進(jìn)餐之后2 h開始，操作前行霧化治療;在整個(gè)操作過程中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血壓、血氧、心率的變化，患者出現(xiàn)一些不適的癥狀，應(yīng)立即停止使用。操作過程中注意及時(shí)調(diào)整排痰機(jī)的頻率、探頭的方向、帶有氣管導(dǎo)管的患者氣管是否固定通暢，防止導(dǎo)管脫落及堵塞。

重型顱腦損傷患者由于昏迷、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下等多種原因，肺部感染常常難以避免，所以通過ZPT-A型振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)排痰，提高排痰效果，改善肺部通氣，降低臥床時(shí)間，減少患者痛苦，起到了很大的作用。同時(shí)將護(hù)士從繁重的人工叩擊的體力勞動(dòng)中解放出來。此操作簡(jiǎn)單方便，縮短患者住院時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)降低，同時(shí)有利提高護(hù)理工作的有效性，對(duì)患者康復(fù)起到了重要作用。所以可作為一種常規(guī)排痰方式，廣泛的在神經(jīng)外科推廣。

1 王曉燕，黃希芳，倪桂珍，等.不同排痰法對(duì)重型顱腦損傷患者排痰效果觀察.上海護(hù)理，2012，12:27-28.

2 馬嵐，李冬純.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染40例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37:187-189.

3 田春，于紅.霧化吸入治療進(jìn)展.基層醫(yī)學(xué)論壇 ，2007，11:753-754.

4 黃金鵬.G5振動(dòng)排痰機(jī)在老年患者術(shù)后肺部治療中的應(yīng)用.大家健康，2007，6:24-25.

5 王梅清，何秋月，李群英，等.霧化吸入與振動(dòng)式排痰法聯(lián)合治療肺部感染患者的效果觀察及護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9:47-50.

6 陳玉琴，陳靖，賀鈺.GS型振動(dòng)排痰儀每天使用的次數(shù)和時(shí)間探討.重慶醫(yī)藥，2008，37:1006-1007.