劉蔚

近年來(lái)，抗菌藥物的濫用引起了政府乃至全社會(huì)的關(guān)注。繼2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］出臺(tái)以來(lái)，針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列的法規(guī)、文件。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，自2011年開(kāi)始，衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，并且將抗菌藥物的指標(biāo)作為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審重要標(biāo)準(zhǔn)之一。我院自2011年5月開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接部署下，各科室積極行動(dòng)、統(tǒng)一部署、查找問(wèn)題、解決矛盾，使我院抗菌藥物臨床應(yīng)用取得初步成效，為了解我院整治效果，本文對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前后普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物病例進(jìn)行了調(diào)查，分析評(píng)價(jià)其合理性狀況的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性的方法，查閱抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前我院2010年至2011年4月普外科43份Ⅰ類切口手術(shù)病例及抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后2011年5月至2012年普外科43份Ⅰ類切口手術(shù)病例。

1.2 方法 回顧性調(diào)查，填寫自行設(shè)計(jì)的監(jiān)測(cè)表，內(nèi)容包括:(1)患者一般情況(姓名、年齡、性別、費(fèi)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷);(2)入院時(shí)情況及治療過(guò)程中情況(體溫、轉(zhuǎn)氨酶、肌苷、尿素氮、血象、細(xì)菌學(xué)檢查);(3)手術(shù)情況及用藥時(shí)機(jī)(手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中有無(wú)追加);(4)用藥情況(抗菌藥物通用名、給藥途徑、劑量、溶媒、頻次、起止時(shí)間、總的用藥天數(shù)、用藥目的)。采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測(cè)定單位［2，3］，使用頻度DDDs=總用藥量/DDD，以藥物利用指數(shù)DUI來(lái)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，DUI=總用藥量/(DDD×用藥天數(shù))，規(guī)定DUI≤1為合理。DDD參照WHO制訂的成人用藥平均治療量或維持量及藥品說(shuō)明書中推薦的成人治療劑量為依據(jù)?？咕幬锖侠硎褂迷u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及2009年3月23日頒布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))。

1.3 監(jiān)管工作 參照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制訂I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，以“院發(fā)文”的形式發(fā)布執(zhí)行;按照2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，我院進(jìn)行了篩選保留48個(gè)品種;進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)教育，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“抗菌藥物合理使用”知識(shí)講座，并結(jié)合相關(guān)指南、規(guī)定及實(shí)施細(xì)則進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn);積極推行臨床藥師下臨床工作，與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面溝通，積極參與病例討論及臨床會(huì)診工作。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)，其中甲狀腺切除術(shù)20例，乳房病損切除術(shù)11例，大隱靜脈高位結(jié)扎分段切除術(shù)8例，其他4例。男18例，女25例，平均年齡52.3歲，最小年齡26～80歲，平均住院天數(shù)13.91 d。抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)中，甲狀腺切除術(shù)19例，乳房病損切除術(shù)9例，大隱靜脈高位結(jié)扎分段切除術(shù)2例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)5例，其他8例。男16例，女27例，平均年齡48.23歲，年齡11～80歲，平均住院天數(shù)11.8 d。

2.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率100%，涉及5大類19個(gè)品種?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率39.53%，涉及4個(gè)大類8個(gè)品種。見(jiàn)表1、2。

表1 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用頻次及頻率

表2 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用頻次及頻率

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［4］，預(yù)防性用藥應(yīng)在術(shù)前2 h內(nèi)給藥，從而在切口暴露時(shí)，使局部組織中的藥物濃度達(dá)到可以殺滅手術(shù)過(guò)程中浸入細(xì)菌的水平。對(duì)術(shù)前抗菌藥物使用的調(diào)查結(jié)果中可知:抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率100%，術(shù)前2 h內(nèi)使用的只有6例占13.95%，術(shù)前1 d使用的為30例占69.77%，手術(shù)結(jié)束立即使用的7例占16.28%。抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的只有17例，術(shù)前2 h內(nèi)使用10例占58.82%，術(shù)后立即使用7例占41.18%。見(jiàn)表3。

表3 普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間例(%)

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物持續(xù)使用時(shí)間 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物最短的2 d有1例占2.33%，≤4 d 4例占9.30%，5～6 d 12例占27.91%，7～10 d 21例占48.84%，11～15 d 5例占11.63%?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后，43例腎移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1 d 8例占47.06%，2 d 6例占35.29%，4～6 d 3例占17.64%。見(jiàn)表4。

表4 普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物持續(xù)使用時(shí)間例(%)

2.5 聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要以二聯(lián)用藥為主，有38例占88.37%，單用1例占2.33%，三聯(lián)用藥4例9.30%，二聯(lián)用藥最多的為二代頭孢聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液，注射用頭孢美唑鈉聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用9頻次占20.93%，注射用頭孢西丁鈉聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用8頻次占18.60%，注射用鹽酸頭孢替安聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用7頻次占16.28%?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后，43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)患者只有17例圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，以單用抗菌藥物為主，有15例占88.24%，二聯(lián)用藥只有2例占11.76%，單用藥物中使用頻度最高的為注射用頭孢西丁鈉，使用6次占35.29%，注射用阿洛西林鈉使用3次占17.65%，注射用呋布西林鈉使用2次占11.76%。見(jiàn)表5～7。

表5 普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況例(%)

表6 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

表7 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后普外科43例(17例使用)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

2.6 抗菌藥物利用指數(shù) 普外科Ⅰ類:切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用的抗菌藥物的DDDs值及DUI值見(jiàn)下表，并以DUI值排序?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)前使用頻度較高的有硫酸依替米星氯化鈉注射液、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢美唑鈉。注射用頭孢曲松鈉、硫酸依替米星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液等6種藥物的DUI值均≥1，其余使用基本合理?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后使用頻度較高的有注射用阿洛西林鈉、注射用頭孢西丁鈉，其中只有注射用頭孢替安的DUI值＞1。見(jiàn)表8、9。

表8 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前43例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用各抗菌藥物的DDDs值及DUI值

表9 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后43例(17例使用)普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用各抗菌藥物的DDDs值及DUI值

3 討論

隨著手術(shù)技能和麻醉水平的提高，普外科手術(shù)后的發(fā)病率和病死率逐漸降低，但是術(shù)后感染仍然是主要問(wèn)題，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用可使術(shù)后感染率極大降低，普外科圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、最可能引起感染的病原病及患者易感因素等選擇抗菌藥物，不合理使用抗菌藥物可造成菌群失調(diào)、院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等問(wèn)題［5］。

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率降低

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用具有一定的適應(yīng)證及基本原則，一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)需使用抗菌藥物［6，7］，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥［8］。衛(wèi)生部32號(hào)令規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，本次調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，抽查的普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率100%，而經(jīng)過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以后，抽查的普外科43例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率為39.53%，相比下降了60.47%，雖然距衛(wèi)生部的要求尚有一定差距，但結(jié)果已得到明顯改善。

3.2 抗菌藥物使用品種數(shù)減少 為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，按照國(guó)家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和總后衛(wèi)生部《關(guān)于繼續(xù)開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》要求，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)討論審議后，我院抗菌藥物使用目錄調(diào)整為48個(gè)品種、83個(gè)品規(guī)，品種數(shù)的減少降低了臨床醫(yī)師選擇壓力。本次調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用涉及的品種數(shù)由19種減少到8種，使抗菌藥物的臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

3.3 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間趨于合理 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間很關(guān)鍵，適時(shí)給藥才可達(dá)到圍術(shù)期預(yù)防用藥目的［9，10］。衛(wèi)生部38號(hào)令規(guī)定應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，以達(dá)到抑制細(xì)菌在切口部位定植并繁殖或進(jìn)入血液循環(huán)繼而發(fā)生感染的目的。本次調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，我院普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合格率由13.95%提高到了58.82%。Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)48 h的僅有1例占2.33%，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h的占47.06%，不超過(guò)48 h的占82.35%，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間趨于合理。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合用藥比例明顯下降 圍手術(shù)期選擇抗菌藥物應(yīng)首選相對(duì)廣譜、療效肯定、應(yīng)用方便、價(jià)格適宜的藥物，避免應(yīng)用超廣譜或喹諾酮類抗菌藥物，圍術(shù)期預(yù)防用藥一般不主張聯(lián)合用藥，僅當(dāng)預(yù)期有厭氧菌感染或其他病原菌感染存在時(shí)方可聯(lián)用，盡量避免三聯(lián)用藥。普外科手術(shù)切口部位感染病原菌主要以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，預(yù)防用藥宜選用第1代頭孢菌素，衛(wèi)生部38號(hào)令推薦，甲狀腺、乳腺、腹外疝手術(shù)推薦的都為第1代頭孢，周圍血管外科手術(shù)可以選用第1、2代頭孢菌素。本次調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要以二聯(lián)用藥為主占88.37%，二聯(lián)用藥最多的為二代頭孢聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液，注射用頭孢美唑鈉聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占20.93%，注射用頭孢西丁鈉聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占18.60%，注射用鹽酸頭孢替安聯(lián)合硫酸依替米星氯化鈉注射液使用占16.28%?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后，普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物以單用為主占88.24%，單用藥物中使用頻度最高的為注射用頭孢西丁鈉占35.29%，注射用阿洛西林鈉占17.65%，注射用呋布西林鈉占11.76%，藥品選擇及聯(lián)合用藥情況得到明顯改善。

3.5 抗菌藥物使用方法更加恰當(dāng) 本次調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物使用頻度較高的有硫酸依替米星氯化鈉注射液、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢美唑鈉。注射用頭孢曲松鈉、硫酸依替米星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液等6種藥物的DUI值均≥1?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)后使用頻度較高的有注射用阿洛西林鈉、注射用頭孢西丁鈉，其中只有注射用頭孢替安的DUI值＞1。以藥物利用指數(shù)(DUI)來(lái)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以后，我院普外科I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用方法更加恰當(dāng)。

應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是一項(xiàng)綜合、系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院各部門通力協(xié)作，共同努力，我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部、藥劑科、感染科、檢驗(yàn)科及臨床各科室協(xié)助，共同不懈努力，取得了一定的成績(jī)，我院在合理使用抗菌藥物上有了提高。本次抽查的普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用的合理性得到大幅度提升，具體體現(xiàn)在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率明顯降低，抗菌藥物使用品種數(shù)減少，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間趨于合理，抗菌藥物聯(lián)合用藥比例明顯下降，抗菌藥物使用方法更加恰當(dāng)。

1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部/國(guó)家中醫(yī)藥管理局/總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

2 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值.2011年4月.

3 馬輝，徐磊，徐輝.以l類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為例對(duì)人均限定療程和藥物利用指數(shù)的對(duì)比分析.中國(guó)藥房，2010，21:2812-2814.

4 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào).

5 孫麗，劉金英，魏旭等.普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9:129-131.

6 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36:7.

7 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號(hào).

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